hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Úloha koenzýmu Q10 pri srdcovo-cievnych ochoreniach

Koenzým Q10 je prirodzene prítomný v našej potrave. Nachádza sa najmä v bravčovom mäse, vnútornostiach, rybách, zelenine, sóji, ale i ďalších potravinách.

Okrem toho koenzým Q10 (alebo ubichinón) nájdeme takmer vo všetkých bunkách ľudského tela, najväčšie množstvo (absolútna hmotnosť) sa však nachádza v priečne pruhovaných svaloch. Jeho najväčšiu koncentráciu však pozorujeme v srdci. Uvedená skutočnosť poukazuje na dôležitosť koenzýmu Q10 pre metabolické procesy prebiehajúce v srdci, pretože je to práve koenzým Q10, bez ktorého nie je možná tvorba energie v tomto orgáne (katalyzuje tvorbu energetického substrátu, premenu tzv. adenozíndifosfátu (ADP) na adenozíntrifosfát (ATP), bez ktorého nie je možná normálna funkcia srdca).

Biosyntéza koenzýmu Q10 prebieha v ľudskom organizme z aminokyseliny tyrozínu. Je to mnohostupňový zložitý proces, ktorý si vyžaduje prítomnosť prinajmenšom ôsmich vitamínov a ďalších dôležitých substancií pochádzajúcich prevažne z rastlinnej potravy. Aj to poukazuje na skutočnosť, že deficit ktorejkoľvek látky zúčastňujúcej sa  syntézy môže viesť k jeho neželanému deficitu a preto je určite dôležitý aj príjem Q10 potravou, respektíve vo forme výživových doplnkov, predovšetkým pri jeho dokázanom deficite.

Značná časť koenzýmu Q10 sa v tele nachádza v redukovanej forme s výnimkou mozgu a pľúcneho tkaniva. Za normálne hladiny koenzýmu Q10 v plazme sa považujú hodnoty od 0,75-1,0 ug/ml. Celkové množstvo koenzýmu Q10 v ľudskom tele sa odhaduje na 1,0-1,5 g. S vekom množstvo koenzýmu Q10 v tele klesá (pokles začína zhruba okolo 25. roku života). Navyše, prívod potravou je často zväčša nedostatočný, ako to ukázali aj mnohé výskumy. Napríklad v Dánsku sa priemerný denný prívod obyvateľstva odhaduje na 3 až 5 mg, pričom za optimálne hodnoty sa považujú množstvá v rozmedzí od 10 do 30 mg denne u zdravých jedincov. Odlišná situácia je v prípade mnohých ochorení, ktoré sa spájajú s deficitom koenzýmu Q10, tak kardio-vaskulárnych, ako aj nekardiovaskulárnych. Spomedzi najčastejších stavov spojených s deficitom koenzýmu Q10 v ľudskom tele sa uvádza ateroskleróza vo všetkých jej formách a lokalizáciách, predovšetkým však v koronárnom riečisku. Veľmi často ju sprevádzajú rôzne komplikácie, najmä kongestívne chronické srdcové zlyhávanie, ďalej stavy po aortokoronárnej bypassovej chirurgii, pri sprievodnej liečbe statínmi, kardiomyopatiách, niektorých arytmiách, prolapse mitrálnej chlopne, ale aj artériovej hypertenzii.

Spomedzi nekardio-vaskulárnych ochorení, pri ktorých bol zaznamenaný deficit koenzýmu Q10 je potrebné uviesť najmä parkinsonský syndróm, choroby periodontu, onkologické ochorenia, ale i deficit navodený liečbou cytostatikami. Úspech suplementácie koenzýmom Q10 závisí tiež od jeho dostatočnej rezorpcie, ktorá je daná nielen prítomnosťou tukového prostredia (je liposolubilný), ale hlavne jeho biologickou dostupnosťou, ktorá závisí aj od jeho formy. Z tohto pohľadu sú najefektívnejšie biologicky aktívne, kryštalické formy koenzýmu Q10. Koenzým Q10 totiž existuje v dvoch formách – oxidovanej ako ubichinón a redukovanej ako  ubichinol. Ubichinol a jeho redukovaná forma predstavujú výhodu z hľadiska podávania a napokon aj z hľadiska dosiahnutia plazmatických hladín, respektíve hladín koenzýmu Q10 v jednotlivých tkanivách. Na rozdiel od ubichinónu (kde je potrebná najprv reakcia, ktorá katalyzuje jeho premenu práve na ubichinol) je možné pri použití ubichinolu dosiahnuť lepší terapeutický efekt aj pri použití nižších dávok.

Ateroskleróza a koenzým Q10

Aterosklerózu definujeme ako zápalové degeneratívno-proliferatívne ochorenie.
Z pohľadu definície vyplývajú možné benefity spojené so suplementáciou koenzýmom Q10, odvodené od jeho protizápalových a antioxidačných účinkov, čo
vedie k zábrane oxidácie LDL-cholesterolu (len oxidovaný LDL cholesterol má
schopnosť udržať sa v cievnej stene). Koenzým Q10 tiež inhibuje, respektíve  zastavuje produkciu niektorých zápalových cytokínov a chemokínov, čo môže viesť k spomaleniu procesu aterogenézy. V experimentálnej štúdii na myšiach okrem
iného bolo dokázané, že suplementácia koenzýmom Q10 viedla k zvýšeniu jeho
obsahu v aorte, srdci, mozgu a vo svaloch. Podstatným zistením tejto štúdie
bola skutočnosť, že sa zmenšila veľkosť aterosklerotických plátov. Ďalšie štúdie
ukázali možný benefit koenzýmu Q10 aj u pacientov s ischemickou chorobou srdca a námahovou anginou pectoris, čo zrejme súvisí so zásahom koenzýmu Q10 do energetiky myokardiálneho metabolizmu.

Srdcové zlyhanie a koenzým Q10

Chronické srdcové zlyhávanie predstavuje jeden z najpálčivejších problémov
súčasnej medicíny. V 21. storočí sa predpokladá, že nadobudne epidemické rozmery,
paradoxne i vzhľadom k zlepšenej liečbe tak ostatných kardio-vaskulárnych,
ale aj nekardio-vaskulárnych ochorení. V patogenéze srdcového zlyhávania sa
uplatňuje okrem iného aj oxidačný stres, nedostatočná funkcia a aktivita mitochondrií
vedúca k energetickému deficitu, čo predstavuje určite možné pole, kde by sa substitučná liečba koenzýmom Q10 mohla prejaviť pozitívne, možno nielen ovplyvnením jeho symptómov, ale i prognózy znížením morbidity a mortality.
Už pionierske japonské štúdie v 60. a 70. rokoch (celkom 15 randomizovaných štúdií s 1 366 pacientmi) priniesli prvé správy o možnom prínose pre pacientov, pretože bolo zaznamenané zlepšenie príznakov srdcového zlyhávania.
Pritom v týchto štúdiách boli použité nízke dávky koenzýmu Q10 – 30 mg denne.
V súčasnosti prebieha multicentrická, dvojito zaslepená, randomizovaná morbi-mortalitná klinická štúdia testujúca hypotézu, či pridanie 300 mg koenzýmu Q10 denne oproti placebu pri sprievodnej, v súčasnosti dostupnej liečbe chronického srdcového zlyhávania, povedie nielen k zlepšeniu symptómov týchto pacientov, ale aj ovplyvneniu morbidity a mortality. Nezávisle od tejto skutočnosti v prestížnom Journal of American College of Cardiology bola publikovaná prehľadová práca, ktorá konštatuje, že koenzým Q10 predstavuje nezávislý rizikový faktor úmrtnosti pri chronickom srdcovom zlyhávaní. Efekt pri chronickom srdcovom zlyhávaní zrejme závisí od dosiahnutia určitých koncentrácií koenzýmu Q10 priamo v bunkách srdcového svalu – potrebný vzostup plazmatických hladín aspoň o 200 až 300 % oproti východiskovým hodnotám.

Statíny a koenzým Q10

Statíny dosiahli veľa úspechov na poli medicíny založenej na dôkazoch. Vydobyli si pevnú pozíciu v rámci sekundárnej prevencie ICHS, neskôr i primárnej a v posledných rokoch sa o nich hovorí nielen ako o hypolipemikách, ale aj ako o látkach s takzvanými pleiotropnými, nelipidovými účinkami. K tomuto záveru došli vedci v nadväznosti na výsledky viacerých klinických štúdií, ktoré nedokázali vysvetliť pokles morbidity a mortality pri liečbe statínmi len poklesom aterogénnych lipidov. Ako najdôležitejšie pleiotropné účinky sú v súčasnosti uvádzané protizápalové, antitrombotické, antiproliferačné, ďalej úprava endotelovej dysfunkcie, ktoré vo všeobecnosti vedú k stabilizácii aterómového plátu. V tejto súvislosti sa menej hovorí o negatívnom pleiotropnom účinku statínov (inhibítorov 3 – HMG Co A reduktázy), ktorý súvisí s ich mechanizmom účinku, a to blokádou tohto enzýmu. Dochádza nielen k blokáde tvorby cholesterolu, ale tiež i k blokáde syntézy endogénneho koenzýmu Q 10. Koenzým Q 10 je mimoriadne dôležitou substanciou nielen z hľadiska energetiky myokardu, ale aj stability bunkových membrán, vrátane myocytov, ktoré sa tak stávajú náchylnými na poškodenie s následnou myopatiou, respektíve myozitídou a v najhoršom prípade rabdomyolýzou. V súčasnosti existuje viacero prác dokumentujúcich možný negatívny efekt statínov na diastolickú funkciu ľavej komory v súvislosti so zníženou hladinou endogénneho koenzýmu Q10 a následnou úpravou tejto poruchy substitučnou terapiou koenzýmom Q10. Liečba statínmi navyše vedie k inhibícii syntézy viacerých proteínov závislých od selénu, ktoré zrejme majú vzťah k polyneuropatickému poškodeniu. Existuje mnoho pacientov užívajúcich statíny, trpiacich atypickými bolesťami s normálnymi hladinami kreatínkinázy bez klinických prejavov myopatie, v prípade ktorých je potrebné myslieť aj na možnosť polyneuropatie. Statíny sa budú zrejme v blízkej budúcnosti podávať stále viac a viac, pretože sú spojené so značným klinickým benefitom. Ak sa však máme pridržiavať Hippokratovho „primum nil nocere“, teda predovšetkým nepoškodiť, potom je namieste každá aktivita vedúca k zvyšovaniu bezpečnosti terapie.
Na základe známych skutočností by bolo zrejme rozumné pacientom užívajúcim statíny, ktorí majú možné vedľajšie účinky tejto liečby (svalová slabosť, svalové bolesti, svalové kŕče, svalová únavnosť) indikovať aj substitučnú liečbu koenzýmom Q 10, čo sme pred časom potvrdili aj v našej randomizovanej, placebom kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdii, výsledky ktorej sme prezentovali na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti.

Úprava životného štýlu

Navzdory úspechom medicíny v posledných desaťročiach je úmrtnosť na
Kardio-vaskulárne ochorenia stále vysoká. Ani široká škála farmakoterapie
kombinovaná s invazívnymi procedúrami nedokáže dostatočne eliminovať nepriaznivé
štatistiky. Na druhej strane sa často zabúda na základ terapie mnohých
ochorení, ktorým je i pri kardio-vaskulárnych ochoreniach úprava životného
štýlu, zlepšenie stravovacích návykov, dostatok pohybu, ale i správny dostatočný
prívod mnohých mikronutrientov. Ako ukázal i tento stručný prehľad,
už dnes disponujeme pomerne silnou medicínou dôkazov svedčiacich pre pozitívne
účinky koenzýmu Q10. Okrem toho netreba zabúdať i na možné
vedľajšie účinky terapie mnohých účinných farmák (statínov), ktoré by takisto
bolo možné obmedziť suplementáciou koenzýmu Q10. Viaceré klinické štúdie
už priniesli alebo pravdepodobne prinesú dôkazy o prospešnosti suplementácie
koenzýmom Q10 predovšetkým pre pacientov s ischemickou chorobou srdca,
srdcovým zlyhávaním, ale i ďalšími kardio-vaskulárnymi ochoreniami.
Nakoniec je potrebné zdôrazniť, že nie každý koenzým Q10 dostupný na našom
farmaceutickom trhu je rovnako efektívny. Veľmi dôležitá je otázka biologickej
dostupnosti koenzýmu Q10, z tohto pohľadu podstatne výhodnejšie sú biologicky
aktívne, mikrokryštalické formy koenzýmu Q10, ktoré sa dobre rezorbujú
z tráviaceho traktu, a tým zaistia i dostatočné hladiny koenzýmu Q10 v plazme
i cieľových tkanivách. Rovnako existuje mnoho dôkazov o tom, že výhodnejšou je aplikácia koenzýmu Q10 v jeho redukovanej forme, teda ubichinolu (dosiahnutie vyšších hladín v cieľových tkanivách pri použití nižších dávok ).

prof. MUDr. Daniel Pella, PhD.

III. Interná klinika
Prednosta Centra excelentnosti pre výskum aterosklerózy
UPJŠ Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura

MUDr. Ján Fedačko, PhD.

III. Interná klinika
Centrum excelentnosti pre výskum aterosklerózy
UPJŠ Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura