hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Pompeho choroba

 

V Európe sa choroba považuje za zriedkavú, ak postihuje menej ako päť osôb z každých desať tisíc. Chorôb, ktoré môžeme označiť prívlastkom zriedkavé, je viac ako šesť tisíc. Na Slovensku sa odhaduje, že takýmto typom ochorenia trpí až 300-tisíc Slovákov. Aj Pompeho choroba - vzácne dedičné metabolické ochorenie, pre ktoré je charakteristická postupne sa zhoršujúca svalová slabosť, sa radí medzi ne.

Na otázky o potrebe správnej diagnostiky a príznakoch, ktoré by mohli poukazovať na toto ochorenie odpovedá doc. MUDr. Peter Špalek, PhD., z Centra pre neuromuskulárne ochorenia, v Univerzitnej nemocnici v Bratislave - Ružinove.

 

Prečo je včasná diagnostika Pompeho choroby taká dôležitá?

 

Pompeho choroba je zriedkavé dedičné ochorenie s autozómovo-recesívnym typom dedičnosti. Znamená to, že rodičia sú klinicky zdraví, ale súčasne sú obaja nositeľmi recesívnej (subklinickej) genetickej vlohy pre Pompeho chorobu. Pre potomstvo týchto rodičov platí 25-percentné riziko ochorenia Pompeho chorobou a 50-percentnériziko nositeľstva recesívnej dedičnej vlohy. 25 % detí je úplne zdravých, nie sú ani nositeľmi dedičnej recesívnej vlohy. Pri Pompeho chorobe génová porucha zapríčiňuje úplné chýbanie alebo výrazný deficit enzýmu alfa-glukozidázy. Postihnuté bunky s chýbajúcou alfa-glukozidázou nie sú schopné štiepiť glykogén, pretodochádza k jeho hromadeniu najmä vo svalových bunkách, čo sa prejavuje závažným ochorením svalstva - myopatiou. S dĺžkou trvania ochorenia sa hromadenie glykogénu v bunkách zväčšuje, čo postupne vedie k zániku funkcií postihnutých buniek. Pompeho choroba nebola liečiteľná do prvých rokov 21. storočia. Bez liečby mala myopatia progredujúci vývoj - postihnutie končatinového a trupového svalstva sa postupne zhoršovalo a spôsobovalo zneschopňovanie a imobilizáciu pacientov. Pri postihnutí dýchacieho svalstva sa vyvíjala dychová nedostatočnosť, ktorá viedla pri ťažších formách ochorenia k úmrtiam. Ak sa ochorenie prejaví v dojčenskomveku, dochádza k hromadeniu glykogénu aj v bunkách srdca (kardiomyopatia)a pečene (hepatopatia), čo vedie k úmrtiam pred prvým rokom života. Významným medzníkom v liečbe Pompeho choroby sa stali prvé roky 21. storočia. Vedcom sa podarilo vytvoriť náhradný enzým - rekombinantnú alfa-glukozidázu, ktorá sapodáva pacientom vnútrožilovo a účinne rozkladá glykogén. Enzymatická substitučná liečba významne zlepšila prognózu a kvalitu života pacientov s Pompeho chorobou. Najlepšie liečebné výsledky sa dosahujú v prípade pacientov, ktorí majú Pompeho chorobu diagnostikovanú vo včasných štádiách ochorenia. V úvodných štádiáchochorenia nie je nahromadenie glykogénu také výrazné, aby spôsobilo nezvratné poškodenie postihnutých buniek. Ak sa však ochorenie diagnostikuje v neskorších fázach, poškodenie buniek býva nezvratné. Enzymatická substitučná liečba v týchto prípadoch môže zastaviť progresiu Pompeho choroby, ale pacientom ostávajú trvaléa výrazné reziduálne klinické príznaky. Preto je potrebné vyhľadávať pacientov s Pompeho chorobou vo včasných štádiách ochorenia, na čo sa využíva skríningové meranie hladiny alfa-glukozidázy v tzv. suchej kvapke krvi. Na Slovensku používame túto metodiku od januára 2009 a Pompeho chorobu sa nám podarilo diagnostikovaťpiatim dospelým a dvom deťom v dojčenskom veku. Aj podľa našich skúseností majú včasná diagnostika a skorá ordinácia enzymatickej substitučnej liečby rozhodujúci význam pre priaznivú prognózu pacientov s Pompeho chorobou.

 

V akom veku ochorenie vzniká?

 

Môže vzniknúť v ktoromkoľvek veku. Podľa toho, v akom veku sa ochorenie rozvinie, ďalej podľa závažnosti postihnutia a rýchlosti progresie sa rozlišujú tri formy Pompeho choroby - infantilná, juvenilná a adultná. Infantilná forma vzniká tesne po narodení a má veľmi ťažký klinický priebeh. Aktivita alfa-glukozidázy je nulová.Choré dojčatá majú výraznú generalizovanú svalovú slabosť, aj postihnutie srdca a pečene. Ochorenie rýchle progreduje, dochádza k výraznému zväčšeniu srdca so závažnými EKG abnormitami. Väčšina detí s infantilnou formou pred objavením enzymatickej liečby zomierala ešte pred prvým rokom života v dôsledku kardio-respiračného zlyhania. Juvenilná forma vzniká vo vyššom detskom veku a má určitú zvyškovú aktivitu alfa-glukozidázy (1 až 10 %). Prejavuje sa progredujúcou slabosťou končatinového, trupového a respiračného svalstva. Srdce a pečeň nebývajú postihnuté. Pri neliečenej juvenilnej forme progresia ochorenia viedla v dôsledkurespiračného zlyhania k úmrtiam obvykle do veku 25 až 30 rokov. Obe formy, infantilná aj juvenilná, sa vyskytujú v 10 % prípadov z celkového počtu pacientov s Pompeho chorobou. Adultná forma je najčastejšou formou, až v 80 % prípadov pacientov vzniká Pompeho choroba v dospelom veku. Adultná forma má reziduálnu aktivitu alfa-glukozidázy (5 až 30 %), v porovnaní s infantilnou a juvenilnou formou má relatívne ľahší klinický priebeh, srdce a pečeň nie sú postihnuté. Pompeho choroba sa v dospelosti prejavuje postupne sa zhoršujúcou svalovou slabosťou, ktorá najvýraznejšie postihuje svaly panvového pletenca, stehenné svaly, svaly ramenného pletenca, vzpriamovače trupu a brušné svalstvo. Pacienti majú ťažkosti s chôdzou, najmä do schodov a do kopca, ťažkosti pri vstávaní zo sedu, nie sú schopní vstať z podrepu, mávajú problémy so vzpažením a predpažením horných končatín. Pomerne častýmiprejavmi v dospelosti bývajú únava, bolesti svalov, zlá tolerancia fyzickej záťaže a svalové kŕče. Pri dlhšom trvaní adultnej formy sa pacientom vyvíjajú výrazné svalové atrofie. V pokročilom štádiu sa mnohým pacientom vyvinie závažná respiračná nedostatočnosť, ktorá si vyžaduje neinvazívnu alebo invazívnu riadenú ventiláciu. Respiračné zlyhanie v dôsledku postihnutia dýchacieho svalstva bývalo tiež najčastejšou príčinou úmrtia pacientov s adultnou formou Pompeho choroby.

 

Ktoré príznaky môžu vzbudzovať podozrenie na Pompeho chorobu?

 

Pompeho choroba patrí do skupiny ochorení so zriedkavým výskytom. Vo všetkých krajinách je tom poddiagnostikované ochorenie. V prípade niektorých pacientov býva nesprávne diagnostikovaná a vedie sa pod mylnou diagnózou. Táto situácia je podmienená faktom, že Pompeho choroba sa klinicky prejavuje rovnakými príznakmi ako rôzne svalové ochorenia (myopatie) a tiež skutočnosťou, že donedávna nebolik dispozícii presné vyšetrovacie metodiky k potvrdeniu diagnózy. Stav sa významne zlepšil zavedením projektu vyhľadávania pacientov s Pompeho chorobou pomocou skríningového vyšetrenia rizikových jedincov metódou suchej kvapky krvi vo viacerých krajinách Európskej únie, vrátane Slovenskej republiky. Projekt pripravili Centrum pre neuromuskulárne ochorenia v Univerzitnej nemocnici Bratislava - Ružinov, II. detská klinika FDNsP Bratislava a spoločnosť Genzyme Europe. V roku 2008 sme uskutočnili informačnú kampaň projektu so zameraním na informovanie odbornej lekárskej verejnosti. Realizačná fáza projektu bola spustená v januári 2009. V roku 2004 bol spustený celosvetový register Pompeho choroby, ktorý eviduje asi2000 pacientov, vrátane siedmich pacientov zo Slovenska. Na Pompeho chorobu je potrebné myslieť v prípade dospelých a starších detí, ak majú rôzne svalové príznaky nevysvetliteľného pôvodu. Prvým prejavom Pompehochoroby môže byť určitá pohybová neobratnosť, nešikovnosť, odstávajúce lopatky, skolióza, ochabnuté chrbtové svalstvo. Rizikoví sú jedinci so svalovou slabosťou, svalovými bolesťami, unaviteľnosťou, zlou toleranciou fyzickej záťaže, svalovými atrofiami, dýchavičnosťou a spánkovými poruchami dýchania. V prípade niektorýchdospelých pacientov môžu byť dýchacie ťažkosti prvými prejavmi Pompeho choroby. Patria sem námahová dýchavičnosť, sklon k opakovaným infektom horných dýchacích ciest a spánkové poruchy dýchania. Pokiaľ ide o novorodencov a dojčatá, rizikovými príznakmi sú výrazná svalová slabosť, svalová hypotónia, kardiomyopatiaa hepatopatia. Pri podozrení na Pompeho chorobu musia byť pacienti podrobne neurologicky a myologicky vyšetrení, musí sa im vyšetriť hladina kreatinkinázy (CK) v sére a realizovať EMG vyšetrenie. Všetkým rizikovým jedincom s podozrením na Pompeho chorobu je nutné realizovať skríningové vyšetrenie, ktorým sa meriaaktivita alfa-glukozidázy v suchej kvapke krvi. Test je jednoduchý a ľahko prevediteľný. Ak sa v suchej kvapke krvi zistí nulová alebo kriticky znížená hladina alfa-glukozidázy, nález s vysokou pravdepodobnosťou svedčí pre diagnózu Pompeho choroby. Definitívna diagnóza sa potvrdí špeciálnym enzymologickým vyšetrenímhladiny alfa-glukozidázy a dôkazom génovej mutácie molekulárno-genetickýmvyšetrením (DNA diagnostika).

 

Pompeho choroba bola dlhé roky neliečiteľným ochorením. V roku 2006 boli v USA(Food and Drug Administration Committee - Agentúra pre kontrolu potravín a liečiv) a v štátoch Európskej únie (European Medicines Agency - Európska lieková agentúra) schválené indikácie pre substitučnú enzymatickú liečbu rekombinantnou alfa-glukozidázou pre všetky tri formy Pompeho choroby. Výsledky všetkýchdoterajších štúdií zdôrazňujú, že čím skôr sa s liečbou začne, tým výraznejšie klinické zlepšenie sa dosahuje, čo podčiarkuje význam správneho určenia diagnózy už v úvodných štádiách Pompeho choroby. Problematika zvýšenej starostlivosti o zriedkavé choroby, vrátane Pompeho choroby, sa stala jednou z priorít európskejzdravotníckej legislatívy. Odporúčaním Rady Európy číslo 2009/872/EC sa spustila rozsiahla iniciatíva, ktorá zahŕňa tvorbu a sieťovanie špecializovaných centier, zlepšenie informovanosti o týchto chorobách, zlepšenie diagnostiky a liečby a podporu vedy a výskumu. Slovenské Centrum pre neuromuskulárne ochorenia je zapojené do medzinárodných projektov, ktoré prispeli k zlepšeniu diagnostiky, liečby a prognózy chorých s Pompeho chorobou aj na Slovensku. Pre laickú verejnosť, pacientov, ich príbuzných, ale aj pre lekárov je k dispozícii internetová doménawww.pompe.sk, ktorá prináša aktuálne informácie o Pompeho chorobe.