hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Rubrika ONKOLÓGIA
Prevencia a skríning rakoviny prsníka

 

MUDr. Alena Kállayová
MUDr. Jana Zrebná 
MUDr. Miriam Pleváková

Karcinóm prsníka je nádorové ochorenie, ktoré vzniká v štruktúrach mliečnej žľazy. V celosvetovom meradle ide najčastejšiu nádorovú chorobu vôbec. Postihuje, samozrejme, hlavne ženy. Pri tomto pohlaví ide o najčastejšie sa vyskytujúce nádorové ochorenie. Navyše na tento druh rakoviny aj najviac žien umiera. Mechanizmus vzniku karcinómu prsníka je do veľkej miery stále neznámy. Nedá sa určiť jedna jednoznačná príčina. Vieme však pomenovať niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko, že naň žena ochorie. O čo viac sa ich v prípade konkrétnej ženy naraz stretáva, o to viac treba byť v ostražitosti.

 

Faktory, ktoré sa nedajú ovplyvniť

 

Popri samotnom ženskom pohlaví je najvýznamnejším rizikovým faktorom vek. Ochorenie sa v omnoho väčšej miere začína vyskytovať v populácii žien vo veku nad štyridsať, respektíve štyridsaťpäť rokov. Nárast výskytu pokračuje približne do sedemdesiateho roku života. Ochorenie sa však najnovšie stále častejšie vyskytuje aj v mladších, či starších ročníkov žien. Za ďalší rizikový faktor sa považuje prítomnosť rakoviny prsníka v rodine. Najmä po ženskej línii: matka, sestra, stará matka a teta z matkinej strany. Zvážiť genetické vyšetrenie na konkrétne mutácie (BRCA1, BRCA2, p53, ATM, PTEN) sa odporúča pri každej z týchto dvoch okolností: Za prvé v prípade viacpočetného výskytu rakoviny prsníka v rodine. Za druhé vtedy, ak mali ženy v čase objavenia choroby menej než tridsať rokov. Prežívanie a aktivita buniek mliečnej žľazy je v priamom vzťahu k ženským pohlavným hormónom - estrogénom. Ochorenie sa v súvislosti s tým častejšie vyskytuje u tých žien, ktoré sú relatívne dlhý čas vystavené ich pôsobeniu. Teda predovšetkým v prípade tých, ktorým skôr začne menštruačný cyklus (pred dvanástym rokom života). Prípadne majú neskorý nástup menopauzy (po päťdesiatom štvrtom roku života). Podobne rizikovo pôsobí, ak je prvé tehotenstvo ženy po tridsiatom až tridsiatom piatom roku života. Rovnako riziková je bezdetnosť po danom období. Zvýšenú opatrnosť treba tiež venovať ženám, ktoré majú potvrdené nezhubné ochorenie prsníkov (cysty, fibroadenómy), alebo aj iné gynekologické ochorenie ovplyvňujúce ich hormonálny profil.

 

Faktory, ktoré sa dajú ovplyvniť

 

Estrogény sa do istej miery tvoria aj v tukovom tkanive. Rizikovým faktorom je tak pre ženy obezita (respektíve vyšší jednostranný prísun tukov v potrave). Tak pred, ako aj po menopauze. Užívanie hormonálnej antikoncepcie, ako aj hormonálnej substitučnej liečby sa tiež považuje za rizikový faktor. Ochranu naopak vytvárajú tie životné obdobia, kedy mala žena optimalizovaný pomer pôsobenia pohlavných hormónov. Osobitne počas tehotenstva ako takého (ráta sa každé tehotenstvo osobitne). Najžiaducejšie je, aby následne žena čo najdlhšie dojčila. Samozrejme, plne platí všeobecne dobre známa výstraha pred kancerogénnymi účinkami: fajčenia, alkoholu, preťažujúceho stresu a znečisteným životným prostredím. Naopak, ochranný efekt poskytuje správna životospráva, pravidelný fyzický pohyb a dostatočný spánok. Svoju rolu tak zohráva starostlivosť a pozitívny vzťah k svojmu telu a duševná hygiena. Zaujímavosťou je vyššia miera včasnejšieho záchytu rakoviny pozorovaná v populácii žien s vyšším 
dosiahnutým vzdelaním a lepším sociálno-ekonomickým zázemím. Prevenciu voči chorobám posudzujeme na viacerých úrovniach: primárnu - kedy predchádzame samotnému vzniku ochorenia, sekundárnu - kedy sa snažíme o čo najvčasnejší záchyt už vzniknutého nádorového ochorenia (kým ešte nie je invazívne, resp. je minimálne invazívne), a terciárnu - kedy sa snažíme predchádzať opakovaniu nádorového ochorenia resp. zhoršovaniu 
stavu v rámci neho.

 

Čo môže žena pre seba robiť - primárna prevencia

 

Samovyšetrovanie:

Najlepšie je vytvoriť si zvyk, na základne ktorého nezabudneme vykonať samovyšetrenie aspoň raz mesačne. Vhodná je prvá fáza menštruačného cyklu (druhý až štrnásty deň, za prvý deň cyklu pokladáme deň začiatku menštruácie), preto je najlepšie vykonať ho druhý alebo tretí deň po skončení menštruácie, respektíve po menopauze v konkrétny deň, ktorý si určí a na ktorý si žena zvykne (napr. vždy prvý deň v mesiaci). Dôležité je vyšetriť vždy oba prsníky v stoji aj v ľahu, ako aj oblasť pod pazuchami, prípadne pod kľúčnymi kosťami. Vyšetrovaný prsník by nemal byť napnutý, preto ho vyšetrujeme vždy rukou z protiľahlej strany, pričom ruku na danej strane ako je vyšetrovaný prsník upažíme za hlavu.

 

Životný štýl:

Veľkou výhodou je, že zásady predchádzania dvom najčastejším druhom civilizačných chorôb - srdcovo-cievnym a nádorovým chorobám (ktoré sú zároveň najčastejšou príčinou úmrtí vôbec), sa vyznačujú prakticky veľmi podobnými preventívnymi postupmi. Zdravý životný štýl stojí na dvoch pilieroch: stravovacích návykoch a psychickej hygiene. Tieto nielen podmieňujú prevenciu, ale v prípade vzniku ochorenia vždy ovplyvňujú aj jeho priebeh. Nevýhodou je, že v dnešnej dobe rýchleho životného tempa, zhonu a dostupnosti hlavne takej stravy, ktorá telu síce rýchlo dodáva veľa energie, avšak svojím zložením nie je ideálna voči jeho skutočným potrebám, človek potrebuje brať zdravý životný štýl vážne, cielene sa oň zaujímať a snažiť sa uplatňovať ho v každodennom živote. Úprava stravovacích návykov spočíva najmä v prijímaní pravidelnej pestrej stravy. V slove pravidelná sa skrýva potreba nájsť si dostatok času na jednotlivé jedlá počas dňa (pričom netreba zabúdať na dostatočne sýte raňajky). Slovo pestrá odkazuje na dostatočný prísun nielen tzv. makronutrientov, z ktorých získavame samotnú energiu (cukry, tuky, bielkoviny), ale tzv. mikronutrientov, ktoré sú pre naše telo ochranné (vitamíny, minerálne látky, vláknina). Uplatňovanie zásad stravovania podľa tzv. potravinovej pyramídy znamená skonzumovať približne 50 % stravy zo zeleniny a ovocia, najlepšie v surovom stave (napriek tomu, že to v našich geografických šírkach nie je bežné). Zvyšok by mali tvoriť polysacharidy - zemiaky, ryža, celozrnné obilniny (cestoviny, pečivo) a zdravé bielkoviny (ryby, hydina, strukoviny a orechy, čím menej červeného mäsa, mlieko a mliečne výrobky stačí obmedziť na najviac dve menšie porcie denne). Pri úprave je vhodné uprednostniť varenie a dusenie pred vysmážaním, grilovaním a pečením. K surovej zelenine je vhodné dopĺňať kvalitné oleje pre studenú kuchyňu. Dôležitý je aj dostatočný pitný režim (2 l denne - čistá voda príp. striedať stolové minerálne vody, čaje, obmedziť sladké vody). V spojení s pravidelnou fyzickou aktivitou (stačí aj mierna aktivita 45 minút denne - dôležitá je pravidelnosť) sa dá dosiahnuť stabilné udržanie primeranej telesnej hmotnosti. K primárnej prevencii samozrejme patrí aj vyhýbať sa návykovým látkam - fajčeniu, alkoholu, drogám, ako aj sexuálne rizikovým kontaktom a promiskuite.
Uvedené body sa vzťahujú na primárnu prevenciu rakoviny prsníka. Zodpovednosť spočíva hlavne na samotnej žene. Sekundárna (a aj terciárna) prevencia sa dá uskutočniť len v rámci štandardných ambulantných (prípadne nemocničných) zdravotných postupov. Tieto postupy idú ruka v ruke s predchádzajúcimi. Nadradené sú však postupom primárnej prevencie natoľko, nakoľko sú schopné zachytiť aj tie štádiá ochorenia, ktoré ešte nie je možné nahmatať (od 3 do 4 mm).

 

Sekundárna prevencia:

Najdôležitejším vyšetrením z programu sekundárnej prevencie je preventívne mamografické vyšetrenie. Ide o zobrazovacie vyšetrenie prsníka mäkkým röntgenovým žiarením, štandardne každého prsníka v dvoch rovinách. Jeho hlavným cieľom je rozpoznanie benígnych (nezhubných) zmien v prsníku a včasné zachytenie karcinómu prsníka. Na toto vyšetrenie má na Slovensku nárok každá žena nad 40 rokov, a to každé dva roky. Odporúča naň gynekológ po tom, ako predtým sám vykoná vyšetrenie oboch prsníkov pohľadom a pohmatom. Mamograficky sú vyšetrované ženy, ktoré nepociťujú žiadne priame známky prítomnosti nádorového ochorenia prsníka. Existujú dva základné postupy, akými sa môže mamografické vyšetrenie vykonávať - prevencia (v užšom zmysle slova) a tzv. skríning. Základný rozdiel medzi nimi je v tom, že zatiaľ čo pri prevencii ide o nekoordinovaný (na vlastnú žiadosť), prípadne sčasti koordinovaný (gynekológom) súbor mamografických vyšetrení, pri organizovanom skríningu ide o snahu o záchyt v rámci organizovaného programu, ktorý sa celoplošne zameriava na určitú rizikovú skupinu žien. To znamená, že všetky ženy v danom štáte a určitej vekovej skupiny sa na vyšetrenie pozývajú (poštou), a môžu sa na ňom bezplatne zúčastniť. Rozdiel je aj v tom, že pri prevencii (alebo tzv. „šedom" skríningu) sa vyšetrenia uskutočňujú bez akreditáciou garantovanej dostatočnej kvality pracoviska. Často s dlhými čakacími lehotami a obmedzenejšími možnosťami doriešenia nálezov. Nakoľko momentálne na Slovensku chýba organizovaný skríningový program, týmto spôsobom bola v populácii žien, ktorých sa to týkalo, ešte v roku 2005 účasť na preventívnom mamografickom vyšetrení len 21,5 %. Určite sa na tom spolupodieľal fakt nedostatočnej osvety a všeobecnej nedostatočnej znalosti nároku na preventívne vyšetrenie.

 

Skríning

 

Okrem hlavného benefitu - včasného rozpoznania nádorového ochorenia prsníka v neinvazívnom, resp. včasne invazívnom štádiu bez metastáz, si kladie za cieľ aj dostatočnú účasť žien na týchto vyšetreniach (70 až 75 %) a zníženie úmrtnosti na ňu o 30 až 35 %. Nezanedbateľné je aj zvýšenie kvality života pacientok vďaka včasnejšiemu záchytu, ako aj zlepšenie ich životných podmienok cez efektívnejšie liečebné postupy, vyplývajúce zo špecializácie na rýchly a efektívny ďalší postup. Predpokladom pre možnosť pracoviska vykonávať skríning je akreditácia. Je podmienená štandardným personálnym a prístrojovým vybavením, kontrolovaním parametrov prevádzky, ako aj dopredu určeným vysoko kvalitným procesom diagnostiky a ďalšieho liečebného riešenia nálezov. Súčasťou činnosti pracoviska pri skríningu je tiež epidemiologický zber dát o vyšetreniach aj ďalších následných vyšetrovacích procedúrach. Na záver sa uskutoční monitoring celého diagnostického procesu, ako aj vyhodnotenie jeho efektívnosti pri znižovaní úmrtnosti na rakovinu prsníka. Pri kvalitnom skríningu býva spravidla zachytených viac ako 80 % včasných štádií rakoviny, úmrtnosť sa všeobecne znižuje až o 30 %. Ak sú náklady na liečbu včasného štádia okolo 2 000 až 3 000 eur, liečba pokročilého štádia je až desaťnásobne drahšia. V konečnom dôsledku tak skríning znamená zníženie nákladov na liečbu rakoviny prsníka. Navyše ťažko je vôbec vyčísliť hodnotu vyššej kvality života žien vďaka včasnému záchytu ochorenia. Slovensko je v súčasnosti jedinou krajinou Európy, v ktorej ešte organizovaný skríning karcinómu prsníka nebol zavedený. Jeho zavedenie odporúčajú viaceré vrcholové kompetentné inštitúcie Európskej únie. Pre reálne regionálne, prípadne aj celoštátne zavedenie skríningu však musia byť vytvorené náležité podmienky - štrukturálne, právne aj špecializačné.