hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Betadine® - Diabetická noha

MUDr. František Žernovický jr.

Amputácie pod kolenom a vyššie sú v prípade diabetikov 12 až 15-krát častejšie v porovnaní s nediabetickou populáciou a amputácie v oblasti priehlavku sú v populácii diabetikov 400-krát častejšie.

Podľa dostupných štatistických údajov žije v súčasnosti u nás 0,5 až 1,5 % diabetikov, ktorí museli podstúpiť amputáciu. Bezprostredne po vysokej amputácii zomiera asi 23 % diabetikov a len 61 % diabetikov po amputácii prežije tri roky. Viac ako 60 % diabetických pacientov musí podstúpiť amputáciu druhej končatiny v priebehu štyroch rokov po prvej amputácii.
Pred II. svetovou vojnou boli gangrény diabetikov považované za samostatnú klinickú jednotku, riešením bola amputácia. Nový spôsob liečby zaviedol Dr. Lawrence, londýnsky chirurg, ktorý tiež trpel diabetom a od roku 1926 sa liečil  inzulínom. Tento muž, ktorý sa nebol ochotný vzdať končatiny bez boja, publikoval v roku 1941 prvýkrát v odbornom časopise rozdiel medzi ischemickou (neprekrvenou)  nohou a diabetickou nohou s možnosťou drobných klinovitých amputácií pri zachovaní končatiny. Žiaľ, aj po 50 rokoch musíme priznať neoprávnené, nesprávne indikované amputácie. Podľa cievneho registra Slovenskej republiky sa na Slovensku ročne uskutoční viac ako 2 000 amputácií končatín. Koľko z nich je opodstatnených? Koľkým sa dalo predísť?
V žiadnom prípade nechcem spochybňovať význam amputácie, keď je indikovaná. Zároveň však chcem zdôrazniť, že vysoká amputácia nie je ani najbezpečnejším riešením, ako sa to často interpretuje pacientom a príbuzným, nakoľko je zaťažená 23-percentnou úmrtnosťou. Nie je ani definitívnym riešením, po ktorom „bude mať už pacient pokoj“, nakoľko 60 % vysoko amputovaných pacientov stráca druhú končatinu v priebehu štyroch rokov. Amputácia je riešením najhorším, aj keď sa jej nie vždy dá vyhnúť. Mali by sme k nej prikročiť až po vyčerpaní všetkých dostupných diagnostických a liečebných možností pre zachovanie končatiny.

Čo robiť ? Kam ísť? Koho sa pýtať?

Pochopiteľne je dôležitá technická vybavenosť zdravotného zariadenia, ktoré sa o pacienta stará, dostupnosť liekov a špeciálneho materiálu.
Rozhodujúce je však stanoviť presnú diagnózu diabetickej nohy a tá sa dá urobiť aj v dobre vybavenej ambulancii. Pred začatím liečby musíme s istotou vedieť, či ide o diabetický defekt na podklade nedostatočného prekrvenia končatiny, alebo defekt bez poruchy prekrvenia na podklade neuropatie. Musíme vedieť, či sú postihnuté kosti chodidla, alebo ide len o zápal mäkkých tkanív. Dobrá informovanosť pacienta o chorobe a o možných komplikáciách, vedie často k včasnému samodiagnostikovaniu, čo značne urýchli začatie účinnej liečby.

Čo je diabetická noha?

Je to súbor ochorení dolných končatín diabetikov. Neuropatický vred chodidla, postihnutie prekrvenia dolných končatín, zápal kosti, kostnej drene chodidla, postihnutie nervov dolných končatín na podklade diabetu. Hlavnými faktormi, ktoré vedú k vzniku diabetickej nohy sú ischémia (nedostatočné prekrvenie) končatiny a neuropatia (poruchy nervového zásobenia končatiny). Podľa niektorých autorov je zodpovedná za vznik syndrómu diabetickej nohy v 60 % neuropatia, v 7 % ischémia, v 45 % ide o vredy zmiešaného neuroischemického pôvodu.
Ischémia, teda nedokysličenie, je porucha prekrvenia pre zúženie tepien dolnej končatiny. Je najobávanejšou a najzávažnejšou komplikáciou diabetickej nohy. Napriek tomu sa táto porucha podceňuje a často zastiera nejasnou diagnózou, ako je diabetická mikroangiopatia. Mikroangiopatia je diagnóza ťažko objektívne dokázateľná, mechanizmus jej vzniku je nejasný, postihuje vlásočnice – koncové časti krvného riečiska. Mikroangiopatia nie je pre končatinu zďaleka taká nebezpečná ako poškodenie hlavných tepien dolnej končatiny, teda makroangiopatia.
Diabetická makroangiopatia je postupné arteriosklerotické zužovanie až uzáver hlavných tepien dolnej končatiny, vyskytuje sa u diabetikov 20-krát častejšie ako u nediabetikov. Postihuje hlavne predkolenné tepny a tepny prstov chodidla. Prvým prejavom nedokrvenia pre zúženie tepien sú bolesti lýtka pri chôdzi. Po prejdení 100 – 200 m pacient musí zastať, pomasírovať si stuhnuté lýtka a po dvoch – troch  minútach môže opäť pokračovať, po ďalších 100 – 200 m však opäť musí zastaviť pre bolesti. Tento stav sa označuje ako prerušované krívanie, claudicatio intermittens. U 60% diabetikov s nehojacimi sa ranami chodidla a predkolenia je diagnostikované nedostatočné prekrvenie pre zúženie tepien dolných končatín, 46% týchto pacientov končí amputáciou.
Prvým krokom pri vyšetrení pacienta s diabetickou nohou musí byť pohmat pulzácie. Ak má pacient hmatnú pulzáciu /lekár vie vyhmatať pulz/ na chrbte nohy a za vnútorným členkom, šanca chodidla na vyliečenie je vysoká, prekrvenie končatiny je dobré. Naopak, ak pulzácia na nohe nie je hmatná ide o závažný stav, ktorý treba urgentne doriešiť. Tu je potrebné zdôrazniť, že v tomto okamihu končí starostlivosť diabetológom, rovnako ako začína povinnosť konzultovať cievneho chirurga, resp. angiológa. Objektívne môžeme posúdiť prekrvenie končatiny pomocou ultrazvuku. Dokážeme merať rýchlosť prietoku, charakter prietoku v tepnách a hlavne tlak v tepnách dolných končatín. Vždy meriame tlak na oboch dolných končatinách a porovnávame ho s tlakom na horných končatinách čím získavame tzv. členkovo ramenný index, ktorý je potrebný pre správne posúdenie prekrvenia. Ak je tento index nad 100%, končatina je dostatočne prekrvená. Ak je okolo 80%, je treba pacienta sledovať a byť opatrný pri akejkoľvek rane na nohe. Ak je členkovobrachiálny index pod 80%, upozorňuje nás na zúženie tepny a jednoznačnú poruchu prekrvenia, ktorú treba doriešiť angiograficky. Členkovoramenný index okolo 50% znamená ohrozenie končatiny a môže byť predzvesťou straty končatiny. Je jednoznačnou indikáciou k angiografii. Všetky tieto hodnoty je potrebné hodnotiť v súlade s obtiažami pacienta a nálezom na nohe a charakterom doplerometrickej krivky nakoľko tlaky môžu byť falošne negatívne pri mediokalcinóze. Vzhľadom k rozsahu článku, ako aj  zámeru poskytnúť relevantné informácie  pre verejnosť,  je namieste zjednodušené - schematické vykreslenie diagnostického algoritmu. V praxi je klinika diabetickej nohy tak pestrá, že aj chirurg denne konzultujúci týchto pacientov  nezriedka nevie pri prvom vyšetrení jednoznačne rozhodnúť o ďalšom postupe, zvlášť u pacientov, ktorí majú kombinované defekty, eventuálne sú už po operáciách alebo intervenciách. Kľúčovým vyšetrením je angiografia. Ide o röntgenologické zobrazenie tepien dolných končatín, ktoré sa vykonáva u hospitalizovaného pacienta. Angiografia je schopná presne lokalizovať miesto zúženia tepny, pri určitých typoch zúženia je možné tepnu rozšíriť pomocou zavedeného balónika, pri určitých typoch zúženia je potrebné preklenúť zúženie tepny chirurgicky, jej obchádzkou, resp. náhradnou tepennou protézou. Rozhodnúť o optimálnom riešení musí cievny chirurg na základe veľmi presných indikačných kritérií. Neadekvávne stentingy – balónkovania, môžu pacienta poškodiť. Minimalistický prístup ,,za každú cenu“ môže pre pacienta znamenať katastrofu, nakoľko môže pri neindikovanom  stentovaní dôjsť k uzatvoreniu (alebo obmedzeniu) prietoku cez tzv. kolaterálne riečisko – náhradné riečisko. Pacienti vnímajú návrh cievnej operácie často s obavami, ktoré sú pochopiteľné /aj ja by som sa snažil operácii vyhnúť/ na druhej strane sú absolútne iracionálne, nakoľko štatistiky hovoria o 23 – 35% úmrtnosti po vysokej amputácii v porovnaní s 2 – 5% úmrtnosťou po cievnej operácii. Aj keď predstava vyriešenia situácie bez operácie je lákavá, musí chirurg a cievny chirurg v spolupráci s ostatnými špecialistami ( intervenčný radiológ a angiológ) tzv. multidisciplinárnym konsenzom zodpovedne rozhodnúť o spôsobe liečby. V prípade, že sú vyhliadky na úspech chirurgie väčšie ako pri intervenčných  metódach (balónkovanie, stentovanie), je chirugovou povinnosťou operáciu navrhnúť. Zbytočné „naťahovanie času“ zhoršuje vyhliadky na úpech. Poslednou šancou pri neobnoviteľnom prietoku cez cievne riečisko môže byť transplantácia kmneňových buniek. Táto je doménou angiológov, ktorí sú esenciálnou súčasťou multidisciplinárneho tímu. V každom prípade však musí byť dodržaná postupnosť jednotlivých diagnostických a liečebných postupov a závery medzinárodných doporučení. Tak sú vyhliadky pacienta najlepšie a vynakladané (nemalé) prostriedky použité efektívne.

Čo povedať záverom. Zbytočne predlžovaná konzervatívna liečba antibiotikami vedie nezriedka k amputáciám, často aj zbytočným. V prípade, že nie je možné obnoviť prekrvenie žiadnym z horeuvedených postupov, v snahe zachrániť pacienta, musíme obetovať končatinu.

Ak trpíte nehojacou sa ranou chodidla, je namieste Vaša žiadosť o vyšetrenie tepien dolnej končatiny špecialistom.

Je povinnosťou diabetológa pri pravidelných kontrolách vyšetriť diabetikovi chodidlá, v prípade podozrenia z nedostatočného prekrvenia musí konzultovať chirurga resp. cievneho chirurga.

Diabetická noha by mala byť ošetrovaná v sterilnom prostredí chirurgickej ambulancie za sterilných kautel. Vo svete majú túto spôsobilosť tzv. podiatrické ambulancie a v nich pracujúci podiatri, žiaľ, na Slovensku takéto zariadenia neexistujú.

Pokiaľ Vám lekár navrhuje amputáciu ako riešenie diabetickej nohy, poproste o vyšetrenie cievnym chirurgom. Podstúpiť amputáciu bez vykonania angiografie je nerozvážne, rovnako ako ju pacientovi navrhnúť.

Ak máte možnosť, podstúpte vyšetrenie ultrazvukom s presným stanovením členkovoramenných indexov aj pri minimálnych obtiažach.

Nefajčite, stráňte sa vysokého príjmu živočíšnych tukov. Pri varení užívajte olivový olej. Nevyhadzujte peniaze za rôzne pochybné preparáty sľubujúce „vyčistenie tepien“ vyčistia Vám hlavne peňaženku. Investujte radšej do kvalitnej, dobre vetranej obuvi. Denne si kontrolujte chodidlá, aj drobné poranenia dôsledne dezinfikujte (ranu nestačí otrieť, je potrebné ju dobre vypláchnuť antiseptikom na sterilnej gáze). Pri pochybnostiach (aj pri malej ranke) sa obráťte na lekára.

Ten kto sa má rád, ten sa nešetrí, tréning chôdzou je to najlepšie pre vaše tepny.