hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA ORTOPÉDIA

Artróza kolenného kĺbu

MUDr. Boris Šteňo, PhD.
II. ortopedická klinika LF UK a UNB, nemocnica sv. Cyrila a Metoda


Artróza kĺbov je degeneratívne ochorenie kĺbu a okolitých kĺbnych štruktúr, spôsobené opotrebením (starnutím) chrupavky a ďalších častí kĺbu. Degeneratívne ochorenia sú najčastejším chorobným postihnutím kĺbov. V prípade postihnutia kolenného kĺbu artrózou, hovoríme o artróze kolenného kĺbu – gonartróze.

Kolenný kĺb je najväčším a najzložitejším kĺbom v tele človeka. V evolúcii sa kolenný kĺb prispôsobil početným úlohám, ktoré plní v pohybovom aparáte. Pohyb v priestore pri chôdzi, stoji, prenos ťažiska, udržiavanie rovnováhy, to sú len niektoré z úloh kolenného kĺbu, bez ktorých si nevieme predstaviť ani najbežnejšie denné aktivity.

Pri poškodení kolenného kĺbu dochádza k poruche jeho funkcie. Obmedzí sa hybnosť, stabilita kĺbu, pripojí sa bolestivosť. Kolenný kĺb je zo všetkých kĺbov v tele človeka najčastejšie postihnutý artrózou.
Obvykle sa myslelo, že degeneratívne poškodenie vzniká len v kĺbovej chrupavke. Fyzikálne sily, prípadne zápalové či metabolické ochorenia poškodzujú základnú hmotu chrupavky a tým aj chondrocyty – bunky chrupavky. Na rozvoj tohto ochorenia majú však výrazný vplyv jednak kostné tkanivo pod chrupavkou, rovnako ako aj kĺbová výstelka a vnútrokĺbová tekutina.

Primárna a sekundárna artróza

Príčiny artrózy kolenného kĺbu bývajú rôzne. K rozvoju ochorenia prispieva mnoho celkových faktorov. Genetická predispozícia, ženské pohlavie, obezita, osteoporóza, metabolické ochorenia, ale i geografické a environmentálne faktory. Vek, povolanie a aktivita čiastočne vysvetľujú tiež vznik sekundárnych artróz. V prípade artrózy kĺbov rozoznávame tzv. primárnu (idiopatickú) artrózu – degeneratívne ochorenie kĺbu, pri ktorom nie je presne známa príčina ochorenia a tzv. artrózu sekundárnu.
Sekundárne artrotické postihnutie kolenného kĺbu je vyvolané známou príčinou. Ide najmä o niektoré vrodené a vývojové ochorenia kolenného kĺbu, prípadne iných kĺbov dolnej končatiny, na podklade ktorých dochádza k rozvoju postupného artrotického postihnutia kolenného kĺbu počas vývoja organizmu. Taktiež niektoré vrodené formy kĺbovej laxicity (voľnosti), ktoré vedú  k nestabilite kolenného kĺbu, a tým k predčasnému opotrebovaniu kĺbovej chrupavky, môžu byť príčinou ochorenia. Jednostranné preťažovanie určitou nefyziologickou športovou či pracovnou záťažou taktiež môže viesť k rozvoju artrózy, a to predovšetkým poškodením chrupavky. Športové úrazy, poškodenia meniskov, ale najmä poškodenia skrížených väzov kolenného sú dokázateľne príčinou včasných degeneratívnych zmien na kolennom kĺbe už v mladom dospelom veku. Vnútrokĺbové zlomeniny, rovnako ako aj zlomeniny v okolí kĺbov na dolnej končatine, najmä nesprávne liečené, vedú k rýchlemu progresívnemu poškodeniu tzv. poúrazovou artrózou. Zápalové ochorenia, ktorých najčastejším predstaviteľom je reumatoidná artritída, často postihujú kolenný kĺb, v ktorom sa tak rozvíja sekundárne poškodenie. Metabolické ochorenia, ako je dna, pseudodna a iné formy kryštalických artropatií, sú ďalšou skupinou ochorení, ktoré vedú k artróze. Gonartróza je progresívne, nezvratné ochorenie, rozvíja sa postupne a pacienta v rôznej miere obmedzuje.

Diagnostické vyšetrenia

Základným predpokladom správnej liečby gonartrózy je správna diagnostika  ochorenia a potreba stanoviť typ ochorenia – či ide o primárnu alebo sekundárnu artrózu. Základné vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár v spolupráci s ortopédom, reumatológom. Základným pomocným zobrazovacím vyšetrením je dodnes zhotovenie röntgenovej snímky kolenného kĺbu v záťaži, v stoji v predozadnej a bočnej projekcii. Dnes tak rozšírené vyšetrenie magnetickou rezonanciou v ranných štádiách artrózy diagnostiku len spresňuje. Laboratórne vyšetrenia napomáhajú oddiferencovať zápalovú, metabolickú či infekčnú príčinu artrotických ťažkostí pacienta.

Obťažujúca bolesť

Pacientov s artrózou obťažuje predovšetkým bolesť. Máva rôznu intenzitu,  spočiatku sa objaví štartovacia bolesť, pri začiatku pohybu. Neskôr dochádza k rozvoju bolesti po záťaži a počas záťaže. V rozvinutom štádiu ochorenia sa pripojí bolesť kolenného kĺbu v pokoji a v noci. Bolesť spôsobená artrózou nakoniec znemožňuje i spánok. Kĺb býva na dotyk citlivý. Náplň v kolennom kĺbe spôsobená dráždením kĺbovej výstelky je častým sprievodným javom ochorenia. V začarovanom kruhu bolesti, ďalšieho poškodzovania vnútrokĺbových štruktúr a v rozvoji funkčného obmedzenia hybnosti zohráva významnú úlohu. Pre poškodenie kolenného kĺbu artrózou neskôr dôjde i k zmenám na svaloch v okolí kĺbov. Najčastejšie prichádza k úbytku svalovej hmoty (svalovej hypotrofii) na svaloch stehna a predkolenia, čo býva príčinou ich artrotického postihnutia. Neskôr okrem bolesti a funkčného postihnutia kolenného kĺbu pribudnú anatomické zmeny na kĺbe. Ide o zmeny v osovom postavení dolnej končatiny v kolennom kĺbe (deformity do „X“ a do „O“), ďalej kontraktúry (skrátenia) v kolennom kĺbe, pri ktorých nie je možné kolenný kĺb vystrieť do základného postavenia. Obmedzenie fyziologickej funkcie kolenného kĺbu vedie k preťaženiu a nefyziologickej záťaži kĺbov dolnej končatiny. ochorenia.

Prevencia a liečba

Primeraný pohybový režim, udržiavanie správnej telesnej hmotnosti, vyvážená strava, prevencia a najmä správna liečba úrazov a následné sledovanie pacientov so včasnými štádiami artrotického poškodenia kolenného kĺbu sú hlavnou prevenciou rozvoja a progresie ochorenia. Redukcia hmotnosti rovnako ako úprava pohybovej aktivity sú pre spomalenie ochorenia mimoriadne dôležité. Vylúčenie zbytočného mechanického preťažovania kĺbov dolných končatín je pre pacientov nezriedka neriešiteľným problémom. Až po úprave hmotnosti, denných aktivít a pracovných návykov prichádza k slovu farmakologická liečba. Doménou je tlmenie bolesti a reaktívneho zápalu, ktorý pri deštrukcii kĺbovej chrupavky vzniká. Medikamentózna liečba  chondroprotektívami, t. j. liekmi, ktoré ovplyvnením výživy a metabolizmu chrupavky umožňujú v počiatočných štádiách zlepšiť kvalitu zvyšnej, či lepšiu regeneráciu poškodenej chrupavky, je v týchto štádiách ochorenia nezastupiteľná. V prípade jej účinnosti dôjde okrem iného i k zníženiu potreby liekov na tlmenie bolesti, čo má najmä v prípade starších pacientov mimoriadne priaznivý efekt na celkový zdravotný stav. Bolesť aj opuch môžu zmierniť rôzne lokálne pôsobiace liekové formy (masti, gély, náplaste).

Injekčná vnútrokĺbová liečba

Liečba injekciami priamo do kolenného kĺbu sa s úspechom používa viac ako päť desaťročí. V minulosti sa používali prevažne lokálne kortikoidy, hormonálne lieky obmedzujúce zápalovú reaktívnu zložku artrózy. V posledných dvoch desaťročiach sa s úspechom využívajú lieky nahrádzajúce kyselinu hyalurónovú, ktorá je fyziologickou zložkou tela človeka, najmä vnútrokĺbovej tekutiny. Po jej podaní do kolenného kĺbu dochádza k úprave bolestivosti, obnove hybnosti, ústupu opuchu a k zmierneniu ďalších prejavov ochorenia. K dispozícii sú rôzne typy kyseliny hyalurónovej, s rôznou molekulovou hmotnosťou a aj dĺžkou účinku. Liečba viskosuplementáciou (náhrada kĺbovej tekutiny – pozn. red.) taktiež dokázateľne redukuje používanie liekov na tlmenie bolesti, čím výrazne prispieva k zníženiu výskytu nežiaducich účinkov.
Metódy tzv. regeneračnej medicíny sú v súčasnosti pri liečbe artrotického poškodenia kolenného kĺbu dostupné v obmedzenej miere. Schválené postupy narážajú na problém platnej európskej legislatívy v oblasti využitia kmeňových buniek. Treba však poznamenať, že artrózu v jej pokročilom rozvinutom štádiu ani v najbližších desaťročiach metódy regeneračnej medicíny nezvrátia.
Fyzikálna liečba, rehabilitácia, kúpeľná starostlivosť, ako i využitie ortopedických pomôcok sú neoddeliteľnou súčasťou liečby pacienta postihnutého artrózou. Operačná liečba v správnej indikácii, ak sa vykoná v správnom štádiu, umožní výrazne zlepšiť životný komfort, a to ako v zmysle zníženia bolesti, ako i zlepšenia funkcie a úpravy deformít.

Operačná liečba gonartrózy

Od operačnej liečby očakávame prevenciu, prípadne úpravu deformít, zlepšenie hybnosti a zníženie bolestí. Typ operačnej liečby závisí od príčiny a štádia ochorenia. Vo včasných štádiách artrotického poškodenia kolenného kĺbu – v prípade osových deformít v kolene – sú vhodné zásahy na úpravu deformity. Správne osové postavenie dolnej končatiny umožní úpravu záťaže v kolennom kĺbe. Avšak artroskopická operácia v prípade pokročilého ochorenia nedokáže priniesť dlhodobú úpravu stavu.

Totálna endoprotéza – umelá náhrada kolenného kĺbu – má za sebou viac ako štyri desaťročia celosvetového úspechu. Vo vyspelých krajinách sa implantuje dvakrát viac umelých náhrad kolenných kĺbov v pomere k bedrovým.
Správna liečba a komplexná starostlivosť umožnia vo včasných štádiách zlepšiť životný komfort pacienta. Napriek tomu, že artróza kolenného kĺbu pacienta  bezprostredne na živote neohrozuje, pri správnej liečbe dôjde v priamej súvislosti so zlepšením mobility pacienta k zníženiu výskytu a komplikácií iných chorôb, predovšetkým srdcovo-cievnych a metabolických ochorení.