hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Rozhovor MUDr. Palenčár

MUDr. Drahomír Palenčár, PhD.


Pre ktoré ženy po mastektómii je rekonštrukcia prsníka vhodná?

V zásade pre všetky ženy, ktorým to onkológ schváli. Veľmi opatrní sme pri indikovaní rekonštrukcie ženám, ktoré musia absolvovať rádio- alebo chemoterapeutickú liečbu. Následná terapia môže totiž spôsobiť, že sa už rekonštruovaný prsník poškodí. Druhým aspektom pri okamžitej rekonštrukcii prsníka hneď po mastektómii sú niektoré medicínske komplikácie rekonštruovaného prsníka, ktoré by mohli oneskoriť onkologickú liečbu. Hoci sa aj rekonštrukcia prsníka považuje za súčasť onkologickej liečby, na prvom mieste je život zachraňujúca základná liečba – mastektómia, chemoterapia a rádioterapia, či odstránenie lymfatických uzlín. Až keď sa vyriešia všetky onkologické záležitosti, môže žena podstúpiť rekonštrukciu prsníka. Sú prípady, kedy rekonštruujeme hneď po mastektómii, a to len vtedy, ak nepredpokladáme, že bude nasledovať ďalšia, už spomínaná liečba.

Ako jediné pracovisko na Slovensku robíte rekonštrukciu prsníka prostredníctvom mikrochirurgickej techniky. O čo konkrétne ide?

Pri rekonštrukcii mikrochirurgickou technikou používame len vlastné tkanivo. Musíme ho odobrať z jeho materského miesta, oddeliť od cievneho zásobenia a preniesť na hrudník, kde pod mikroskopom opäť zrekonštruujeme cievne zásobenie tkaniva. Tento takzvaný lalok pozostáva z kože, podkožného tuku a niekedy aj svalu. Najčastejšie sa tkanivo odoberá z brucha.

Rekonštrukcia prsníka sa dá urobiť počas jednej operácie spolu s mastektómiou. Vtedy hovoríme o okamžitej rekonštrukcii. Možno ju však tiež odložiť a vykonať po týždňoch, mesiacoch či rokoch. Čo rozhoduje o tom, ktorý spôsob sa zvolí?

K okamžitej rekonštrukcii pristupujeme vtedy, ak to dovolí onkológ. Napríklad v prípade, že odoberieme žľazu a ponecháme kožu. Ide väčšinou o preventívne, naozaj špeciálne prípady, keď sa odoberá celý prsník preto, aby sa zabránilo vzniku zhubného nádoru prsníka (napríklad pri genetickej mutácii). Následne sa na rekonštrukciu použije implantát, alebo sa pristúpi k autológnej rekonštrukcii z vlastného tkaniva. Ak ostane zachovaná koža, vložiť implantát patrí k jednoduchším spôsobom rekonštrukcie prsníka. Vkladá sa pod prsný sval, nie priamo pod kožu, pretože koža ostane po mastektómii veľmi tenká.

Čo všetko, aké faktory zohrávajú úlohu pri výbere spôsobu rekonštrukcie?

Ide o dosť zložitý rozhodovací proces, kde sa riadime takzvanými „guidelines“ alebo presne stanovenými pravidlami. Spôsob rekonštrukcie závisí od typu karcinómu, či bola alebo nebola použitá rádioterapia a tiež od toho, koľko z tkaniva po mastektómii v prsníku ostalo. Či je tenké a či hrubé, alebo zmenené fibrózou, teda zjazvovatené,  či bol ponechaný prsný sval alebo bol odstránený. Svoje zohráva aj fyziognómia pacientky, respektíve jej pŕs a v akej kondícii má druhý, zdravý prsník. Všetko sú to objektívne faktory ovplyvňujúce výber typu rekonštrukcie. Samozrejme, prihliadame aj na želanie pacientky. Sú také, ktoré nechcú mať žiadnu jazvu navyše, takže rekonštrukciu vykonáme spôsobom, že budú mať len jazvu po mastektómii. Vtedy sa do miesta výkonu vkladá najprv expandér. Tkanivo budúceho prsníka je totiž potrebné roztiahnuť, aby sa doň neskôr mohol vložiť implantát. Expandér vložíme pod prsný sval, postupne ho dopĺňame fyziologickým roztokom. Tak sa počas šiestich až dvanástich týždňov tkanivá naťahujú. Do vzniknutého priestoru po pol roku vložíme silikónový implantát. Takýmto spôsobom sa však nedajú zrekonštruovať veľké, poklesnuté prsia. Tie musíme modelovať. Iné pacientky zasa nechcú mať v prsníku silikón, pretože sa obávajú rizika vzniku rakoviny. Chcem len poznamenať, že na to nie je dôvod. Nepoužívame silikónové implantáty, ktoré by takéto riziko zvyšovali. V takom prípade pristupujeme k autológnej rekonštrukcii vlastným tkanivom.

Aké druhy prsníkových implantátov sa pri rekonštrukcii prsníka po mastektómii  používajú?

Niektoré sú špecifické tým, že sú síce trvalé, ale dajú sa aj dopĺňať. Používame ich  vtedy, ak po mastektómii ostane dostatok tkaniva a nepredpokladáme žiadne komplikácie. Počas jednej operácie, hneď po tom, ako sa odoberie tumor, sa do vzniknutého priestoru natrvalo vloží takzvaný expandér-implantát. Podľa potreby sa doň dopĺňa fyziologický roztok, aby sa prispôsobil tvaru zdravého prsníka.

Aké sú riziká a komplikácie spojené s jednotlivými typmi prsníkových implantátov? Pacientky sa isto pýtajú, ako dlho im implantát vydrží, či nepraskne...

Implantáty, ani v prípade zdravých a ani onkologických pacientok nespôsobujú rakovinu. Takéto riziko s nimi spojené nie je. A ani ju nijakým spôsobom neskryjú, či neobmedzia jej detekovateľnosť. Samozrejme, sledovanie a vyšetrenie na mamografii a sonografom je síce trocha sťažené, ale nie je nemožné. Pravdou je, že implantáty praskajú, a v niektorých prípadoch dokonca často. U nás na klinike však používame kvalitné implantáty. Tie s fyziologickým roztokom síce nepraskajú, ale roztok zasa môže prepúšťať ventilček, pomocou ktorého sa fyziologický roztok do implantátu vpravuje. Je však pre telo neškodný.

Pacientky by isto zaujímalo, ako sa rekonštruuje bradavka...

Existuje niekoľko spôsobov. Potrebné je samostatne zrekonštruovať bradavku i dvorec. Bradavka sa vymodeluje pomocou vlastného kožného tkaniva a podkožného tuku vytvorením takzvaných lalôčikov v tvare písmen V a C, alebo v tvare maltézskeho kríža. Dvorec sa dá buď dotetovať v tetovacom štúdiu, alebo sa na jeho vytvorenie použije koža z vnútornej strany stehna, ktorá po prenesení stmavne. Oba spôsoby vyzerajú kozmeticky veľmi dobre. Rekonštrukcia sa robí úplne na záver, väčšinou po pol roku až po roku od operácie, kedy sú už tkanivá zhojené a vyzreté.

Ako prebieha zotavenie po operácii a rekonštrukcii?

Všetko závisí od spôsobu výkonu. Každý typ rekonštrukcie nesie so sebou isté problémy a riziká, a mal by sa riadiť istými zákonitosťami v liečbe a rekonvalescencii. Napríklad mikrochirurgický výkon, kedy sa prsník rekonštruuje z autológneho tkaniva, je časovo náročný. Operácia trvá až osem hodín, ale môže sa stať, že aj 12. Hospitalizácia je potrebná na dobu asi dvoch týždňov a rekonvalescencia trvá približne dva mesiace. Potom však má pacientka prsník, s ktorým ju už do konca života nečakajú problémy. Operácie pomocou implatátov a expandérov sú jednoduchšie, trvajú asi dve hodiny, no pacientka musí chodiť na dopĺňanie či dofukovanie expandéru, alebo ju čaká ešte ďalšia operácia, kedy sa expandér vymení za implantát. A ten však za nejaký čas treba vymeniť za nový.

Takéto rekonštrukčné výkony majú isto pozitívny vplyv na pacientky s rakovinou prsníka.

Pacientky najviac oceňujú, že im nič nechýba, že sa môžu cítiť ako plnohodnotné ženy. Jedna z mojich pacientok, v úplnom závere rekonštrukčného procesu, keď prišla na rekonštrukciu bradavky, vyhlásila, že je šťastná z toho, čo je povedal jej malý päťročný syn. Vyjadril sa, že jeho mama už konečne neplače, keď vyjde z kúpeľne. Pri rekonštrukcii prsníka nejde len o akýsi kozmetický efekt, má to aj psychologický benefit. Žena, ktorá sa nemusí cítiť frustrovaná z toho, že prišla o prsník, lepšie znáša a reaguje na samotný fakt, že je onkologickou pacientkou. Za všetko hovorí poznámka pacientky, ktorá povie, že konečne bola toto leto v plavkách. V období, keď nosila epitézu, to totiž nebolo také samozrejmé. No vďaka tomu, že výkon rekonštrukcie prsníka plne hradí poisťovňa, sa to samozrejmým stať môže.