hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Rubrika ONKOLÓGIA

Tému prináša +Pulimedical

Šanca žiť plnohodnotný život

Diagnóza rakoviny prsníka je stále ešte pre mnohé ženy strašiakom. Dnes však existuje možnosť poskytnúť takýmto pacientkam šancu, ako aj po operácii žiť plnohodnotným životom. Riešením je rekonštrukcia prsníka, kedy sa po mastektómii v spolupráci s plastickým chirurgom zrealizuje tzv. onkoplastika. Keďže ide o tímovú prácu, na otázky Bedekra zdravia odpovedá MUDr. Marián Karaba, primár oddelenia z Kliniky chirurgickej onkológie SZU a Národného onkologického ústavu a plastický chirurg MUDr. Drahomír Palenčár, PhD., z Kliniky plastickej chirurgie LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava.


MUDr. Marián Karaba

V minulosti sa ženám s rakovinou častejšie „odoberali“ celé prsníky. Dnes sa preferuje operácia, kedy sa odoberá len časť postihnutého tkaniva...

Komplexnosť liečby rakoviny prsníka zahŕňa operáciu prsníka aj pazuchy, respektíve lymfatických uzlín pod pazuchou. V súčasnosti sa v chirurgii na oboch týchto systémoch snažíme minimalizovať výkony. Pred takými tridsiatimi rokmi sa pristupovalo k mastektómii – odňatiu celého prsníka. Dnes už vieme, a potvrdili to aj štúdie, že ak sa odoberie časť prsníka s nádorom a prsník sa ožiari, dosiahneme porovnateľné výsledky nielen pokiaľ ide o dĺžku prežívania, ale aj napríklad riziko recidívy porovnateľné ako v prípade mastektómie. Dokonca sa potvrdilo, že stačí, aby takzvaný resekčný okraj, teda hrúbka zdravého tkaniva okolo tumoru, ktorý vyberieme, bol minimálny, od jedného do troch milimetrov. Následne však pacientka musí absolvovať rádioterapiu, teda ožiarenie. V súčasnosti liečba zahŕňa okrem už spomenutého aj takzvané onkoplastické výkony v spolupráci s plastickou chirurgiou. Ide o rekonštrukčné výkony, kedy sa prsník rekonštruuje pomocou presunu tkaniva z iných miest na tele alebo pomocou implantátov. K dispozícii máme aj takzvanú neoadjuvantnú liečbu, kedy sa pristupuje k chemoterapii pred operáciou v prípade lokálne pokročilého nádoru, kedy sa vďaka chemoterapii môže tumor dokonca zmenšiť alebo vymiznúť a nie je potrebná amputácia prsníka. Nie každá pacientka je však na takúto liečbu vhodná. Cieľom je, aby aj po operácii ostal prsník z kozmetického hľadiska tamer rovnaký ako pred ňou. Preto sa v chirurgii prsníka snažíme o to, aby sa výkony zminimalizovali, čím sa zminimalizuje aj devastujúci vplyv na prsníku. Pri všetkých ochoreniach na rakovinu, a pri rakovine prsníka to platí zvlášť, zohráva psychický stav pacientky významnú úlohu. Ak je totiž pacientka v dobrej psychickej kondícii, lepšie reaguje aj na liečbu a rýchlejšie sa zaradí do pracovného a spoločenského života. Samozrejme, v prípade, že pacientka príde k lekárovi neskoro, alebo ide o veľký nádor, či dokonca viac nádorov v jednom prsníku, alebo je nepomer veľkosti tumoru k veľkosti prsníka, musíme pristúpiť k amputácii – mastektómii. Patria sem aj také pacientky, ktorým nádor prerástol až kožu, alebo sa zapálil. Pacientok, ktorým sa indikuje amputácia prsníka je asi 30 %.

Na naše pracovisko príde pacientka z prsníkových ambulancií, kde sú pacientky sledované. V prípade, ak je operácia indikovaná, musíme z nádoru odobrať vzorku, ktorá nám presne ukáže, aká je biologická charakteristika nádoru a my dokážeme presne určiť, ako konkrétny nádor bude reagovať na chemoterapiu, prípadne aj hormonálnu liečbu, alebo či je na jeho terapiu vhodná len hormonálna liečba. Liečba zhubného nádoru prsníka je tímová práca, aj preto je veľmi dôležité, aby takéto pacientky boli operované v centrách, kde by sa na liečbe podielal prsníkový lekár, chirurg, onkológ, rádioterapeut, rádiodiagnostik a plastický chirurg. V takomto tíme by mal mať svoje miesto aj psychológ a v prípade starších pacientok aj geriater.

Spomínali ste spoluprácu s plastickým chirurgom. O akú rekonštrukciu prsníka presne ide?

V prípade amputácie, ak sa rekonštrukčný výkon uskutoční bezprostredne pri operácii nádoru prsníka, hovoríme o okamžitej rekonštrukcii. Rekonštrukčný výkon však možno aj odložiť.  Ktorý variant zvolíme, závisí od rozhodnutia viacerých špecialistov vrátane onkológa. Prihliadať musíme na to, aký veľký je nádor, či je viacpočetný, aké sú biologické charakteristiky nádoru a tiež na to, či sú lymfatické uzliny v podpazuší zasiahnuté metastázami. Problémom totiž je, že ak pacientku po operácii musíme ožiariť, implantát, ktorý sa počas rekonštrukcie vkladá do prsníka, by sa nemusel uchytiť. Ak sú totiž ochorením zasiahnuté uzliny, ožaruje sa celé podpazušie, a tým aj hrudná stena. V tomto prípade má výhodu odložená rekonštrukcia. Po absolvovaní komplexnej liečby vrátane chemoterapie a rádioterapie sa po určitom čase môže pacientka rozhodnúť pre rekonštrukciu prsníka. Ale len v prípade, ak nie sú známky recidívy ochorenia.

Je na spoločnom rozhodnutí onkochirurga a plastického chirurga, akým spôsobom sa bude prsník rekonštruovať. Momentálne sa snažíme o to, aby sa rekonštrukčné výkony s použitím implantátov, alebo expandérov stali štandardným typom operácie aj u nás. Na našom pracovisku už máme odoperovaných niekoľko pacientok s použitím rekonštrukcie implantátom, samozrejme v spolupráci s plastickým chirurgom. Poisťovne v týchto indikovaných prípadoch implantáty preplatili. Momentálne máme aj niekoľko pacientok, ktorým sme odobrali žľazu, ale ponechali kožu, a rekonštrukciu sme odložili.

Aké sú výhody okamžitej rekonštrukcie?

Poviem príklad. Mladej pacientke, ktorá má malý karcinóm, avšak biologicky zlý typ nádoru, ktorý predpokladá skorú recidívu, môžeme navrhnúť vybratie celej žľazy. Predstavuje to určite pre ňu väčší komfort, nezmenenú kvalitu života a menší dopad na psychiku. Súčasne, vzhľadom na to, že má malý nádor, zrejme nebude mať postihnuté lymfatické uzliny, a teda nebudeme ju musieť žiariť. V takomto prípade je bezprostredný typ rekonštrukcie pre ňu vhodný.

Hovorili sme aj o lymfatických uzlinách. Ak ich pri operácii odoberiete, pacientky mávajú problémy s lymfatickými cievami...

Vyšetrenie lymfatických uzlín má významný prognostický charakter, napovie, aká bude liečba a aký bude následný priebeh ochorenia. Zistilo sa, že pri operácii stačí vyšetriť či odobrať dve až tri takzvané sentinelové – strážne uzliny. Ak sa v nich nenachádzajú metastázy, nemusíme vyberať ďalšie a pacientka nemá problémy. Ak sa totiž odoberie uzlín viac, až 18 % pacientok má bolesti v ramene, horšiu hybnosť či opuch celej hornej končatiny. Prednedávnom sa tiež zistilo, že aj v prípade, ak má pacientka sentinelovú uzlinu postihnutú metastázou, ak na základe ďalších vyšetrení vieme, že má dobrú prognózu, nemusíme jej odoberať všetky uzliny. Predídeme tým už spomenutým ťažkostiam. Dá sa to považovať za veľký pokrok. K dispozícii máme teda nielen stále lepšiu biologickú liečbu či chemoterapiu, zdokonaľuje sa aj rádioterapia, ale aj my chirurgovia môžeme robiť menšie výkony, čo je pre pacientky obrovský bonus.

Myslíte si, že keďže sú dnes ženy dostatočne informované, čo všetko zahŕňa prevencia pred rakovinou prsníka, sú aj zodpovednejšie ako v minulosti?

Pokiaľ ide o prevenciu, každá žena po štyridsiatke má právo ísť na mamografiu každé dva roky v rámci preventívneho programu. Problémom však je, že takéto pacientky nie sú aktívne vyhľadávané. Stále nám unikajú pacientky v skorších štádiách ochorenia. Skríningové vyšetrenie dokáže zachytiť práve štádiá choroby, keď pacientky nemusia dostať ani chemoterapiu a nemávajú ani postihnuté uzliny. Sú skrátka prognosticky najlepšie. Pokiaľ ide o informovanosť, dnes k nám prichádzajú pacientky, ktoré sú oveľa informovanejšie, vedia a pýtajú sa, aké výkony im ponúkneme, ale v globále je to stále málo. K nám sa totiž dostanú aj také, ktoré prídu neskoro, vo veľmi pokročilom štádiu ochorenia. Vtedy je prognóza horšia, neraz aj s metastázami. Samotné pacientky by nemali prevenciu vynechávať, ale aktívne sa starať o svoje zdravia a v prípade problémov sa čo najskôr obrátiť na svojho lekára.