hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA HEPATOLÓGIA

CHOROBY PEČENE V 21. STOROČÍ

 

 

MUDr. Ján Králik
Interné oddelenie a Hepatologická ambulancia
Nemocnica Malacky

 

Pečeň môže postihovať celý rad chorôb. Môžu dlhodobo prebiehať bez akýchkoľvek príznakov, prípadne príznaky môžu byť len veľmi nevýrazné. Inokedy sa choroba pečene prejaví náhle, z plného zdravia.

 

Veľmi často medzi nešpecifické príznaky, ktoré môžu poukazovať na chorobu pečene, (ale zároveň nemusia), patrí tlak v pravej strane brušnej dutiny, prípadne pod pravým rebrovým oblúkom. Patria sem tiež nafukovanie, pocit zhoršeného trávenia, celková slabosť, nevýkonnosť, zvýšená únava, svrbenie kože. Môžu sa objaviť zvýšená teplota, zimnica, zmeny farby stolice či moču. V pokročilejších štádiách býva zjavné žlté sfarbenie kože, prípadne očných bielok, opuchy dolných končatín, zväčšenie obvodu brucha, rozličné prejavy krvácania, či už do kože alebo podkožia, prípadne do tráviaceho traktu. Máloktorý z uvedených príznakov je však vyslovene špecifický pre choroby pečene.

 

Karcinóm ako dôsledok

Medzi najčastejšie choroby pečene na Slovensku patria v súčasnosti alkoholová choroba pečene, nealkoholová tuková choroba pečene a chronické vírusové zápaly pečene. Všetky spomínané choroby môžu vyústiť až do cirhózy, prípadne karcinómu pečene. Postihnutie pečene pri nadmernej konzumácii alkoholu, teda alkoholová choroba pečene, vzniká v dôsledku toxického pôsobenia alkoholu na pečeňové bunky. Môže prebiehať pod obrazom stukovatenia pečene, akútneho či chronického zápalu, neskôr až fibrózy a v konečnom štádiu cirhózy pečene. Nakoniec dochádza ku konečnému zlyhaniu pečene s následkom smrti. Choroba postihuje tak mužov, ako i ženy. Neexistuje jednoznačné množstvo alkoholu, ktoré môže človek bezpečne vypiť, aby riziko poškodenia pečene bolo minimálne. Na druhej strane je zrejmé, že čím viac alkoholu človek vypije, tým je pravdepodobnosť postihnutia pečene vyššia.  Jedinou spoľahlivou prevenciou je absolútna abstinencia, v skorších štádiách choroby je aj najdôležitejším liečebným opatrením. Nadmerné požívanie alkoholických nápojov, ktoré stále predstavuje vážny spoločenský a zdravotnícky problém, vedie okrem postihnutia pečene aj k poškodeniu iných orgánov - podžalúdkovej žľazy, srdca, no v neposlednom rade aj k závažnému poškodeniu duševného zdravia človeka.

 

Hrozba pre pečeň

Ďalšou veľkou hrozbou, predovšetkým v takzvaných rozvinutých krajinách, je nealkoholová tuková choroba pečene. Charakterizuje ju nadmerné hromadenie tuku v tomto orgáne, bez súčasnej nadmernej konzumácie alkoholu. Je to pravdepodobne najčastejšie postihnutie pečene v súčasnosti vôbec. Vzniká v dôsledku prevládajúceho životného štýlu - prejedania a nedostatku pohybu - môžeme ju teda pokojne zaradiť medzi civilizačné choroby. Ide vlastne o pečeňovú zložku takzvaného metabolického syndrómu (spojeného s obezitou, vysokým krvným tlakom, cukrovkou a poruchou metabolizmu tukov). Výrazne častejšie postihuje ľudí s nadváhou či obezitou, ale môže sa vyskytnúť aj u ľudí s normálnou hmotnosťou. Často sa zistí náhodne, v rámci iných vyšetrení, a to z krvi - zvýšenými pečeňovými enzýmami. Súčasne je prítomný charakteristický obraz stukovatenia pečene pri ultrazvukovom vyšetrení. Niektorým pacientom pečeň jednoducho stukovatie, avšak v pečeni časti pacientov môže prebiehať chronický zápal, nazývaný nealkoholová steatohepatitída (NASH), v dôsledku ktorého môže vzniknúť cirhóza pečene, prípadne karcinóm. Hoci v liečbe sa skúšajú viaceré lieky, mnohé známe aj medzi verejnosťou, takzvané hepatiká, s obsahom ostropestreca mariánskeho či iné, najpodstatnejším opatrením je zmena životného štýlu - úprava stravovacích návykov, zvýšenie pohybovej aktivity a zníženie telesnej hmotnosti.

 

Vírusové zápaly pečene

Ani na Slovensku nie sú zriedkavou príčinou postihnutia pečene vírusové hepatitídy, teda vírusové zápaly pečene. V súčasnosti sú známe vírusy hepatitídy A, B, C, D a E.  Môžu prebiehať akútne (nie vždy však pod obrazom žltačky, často má pacient len neurčité, chrípke podobné ťažkosti), ako aj chronicky. Pri akútnom priebehu v niektorých prípadoch hrozí až akútne zlyhanie pečene. Dôsledkom chronických vírusových zápalov pečene sú predovšetkým cirhóza pečene a karcinóm pečene. Vírusová hepatitída A je známa ako tzv. choroba špinavých rúk, často sa vyskytuje aj v súčasnosti vo forme lokálnych epidémií predovšetkým v oblastiach s nízkym hygienickým štandardom. Neprebieha nikdy chronicky, chronický priebeh naopak môžu mať často hepatitídy B a C, ktoré sa prenášajú najmä krvou a telesnými tekutinami.  Chronické vírusové hepatitídy B a C sa v dnešnej dobe dajú pomerne dobre liečiť. Proti vírusu hepatitíd A a B je možné aj očkovanie, nie však proti vírusu hepatitídy C. Vírus hepatitídy D sa samostatne nevyskytuje, vždy len súčasne s vírusom hepatitídy B v prípade niektorých pacientov. Vírusová hepatitída E je u nás pomerne zriedkavá, dosť často sa však vyskytuje v niektorých oblastiach Afriky, Ázie, respektíve v krajinách okolo Stredozemného mora. Je obzvlášť nebezpečná pre tehotné ženy.

 

Škodiť môžu aj lieky

Ďalšou z relatívne častých príčin poškodenia pečene, či už akútneho, alebo chronického, sú xenobiotiká. Sú to rozličné cudzorodé  látky, ktoré sa do organizmu dostávajú napríklad stravou (známe najmä takzvané éčka), patria sem však aj lieky. Prakticky každý liek môže spôsobiť poškodenie pečene, v niektorých prípadoch sa to dá aj predpokladať, preto treba pacientov, ktorí takýto liek užívajú, starostlivejšie kontrolovať. Ťažšie sa to dá v prípade voľno predajných liekov, najmä proti bolesti, napríklad s obsahom paracetamolu. Dôležité je spomenúť, že táto účinná látka sa nachádza vo veľkom množstve rôznych „protichrípkových" liekov. Do tejto skupiny  patrí aj akútne zlyhanie pečene po požití toxickej huby muchotrávky zelenej, ktorá spôsobuje tiež poškodenie obličiek. Takáto otrava býva smrteľná, pokiaľ sa včas nezačne adekvátna liečba. Vždy, ak sa po požití húb objavia tráviace ťažkosti spojené s hnačkou a zvracaním, ktoré však môžu prechodne ustúpiť, je potrebná okamžitá návšteva lekára. Len včasná a správna liečba môže pacientovi pomôcť.

 

 

Autoimunitné zápaly pečene

Poškodenie pečene, ako aj žlčových ciest môže nastať i pri takzvaných autoimunitných zápaloch pečene, primárnej biliárnej cirhóze alebo primárnej sklerotizujúcej cholangitíde. Pri autoimunitných ochoreniach organizmus človeka poškodzuje vlastné bunky, v tomto prípade pečeňové a spôsobuje v nich chronický zápal, ktorý takisto môže vyústiť až do cirhózy pečene. V niektorých  prípadoch treba podávať lieky na tlmenie imunitnej odpovede organizmu.

Na podklade genetickej poruchy sa v pečeni niektorých pacientov môžu nadmerne  ukladať niektoré stopové prvky ako železo a meď, ktoré sú inak pre fungovanie organizmu nevyhnutné. Aj tieto choroby môžu spôsobiť akútne či chronické poškodenie pečene, často však aj iných orgánov (pankreas, mozog, srdce). V týchto prípadoch prichádza do úvahy podávanie liekov, ktoré pomáhajú nadmerné množstvo týchto prvkov z tela vylúčiť.

 

Nádorové a ďalšie choroby pečene

Pečeň býva často postihnutá nádorovým procesom. Môže ísť o nezhubné nádory, prípadne cysty, ktoré sa často náhodne odhalia pri vyšetrení, ale aj zhubné nádory, najmä hepatocelulárny karcinóm. Vyskytuje sa v zvýšenej miere v skupine pacientov s cirhózou pečene, pri chronických vírusových hepatitídach, prípadne pri dlhodobom trvaní už skôr spomenutej nealkoholovej steatohepatitídy. Včasné štádiá sa v mnohých prípadoch dajú veľmi dobre liečiť, problémom však ostávajú neskoro rozpoznané veľké nádory. V pečeni sa však veľmi často vyskytujú metastázy zhubných nádorov, najmä orgánov brušnej dutiny. Vtedy prognóza pacientov závisí od primárneho nádoru a väčšinou je nepriaznivá.

V hepatológii poznáme aj mnohé ďalšie choroby pečene, ktoré sú už pomerne zriedkavé, často môže ísť o rôzne metabolické poruchy alebo cievne choroby pečene.

Patrí sem tiež pomerne veľká skupina pacientov s chorobami žlčových ciest, ktoré môžu spôsobovať poruchu odtoku žlče do čreva napríklad na podklade kameňov, alebo aj nádorového procesu.

Osobitnou skupinou sú choroby pečene, ktoré sa vyskytujú len v tehotenstve a po jeho skončení ustupujú. Niektoré z nich môžu byť vážne a môžu znamenať veľké riziko pre matku aj plod.

Postihnutie pečene nie je zriedkavé ani pri niektorých chorobách iných orgánov, časté býva napríklad pri nešpecifických zápaloch hrubého čreva, predovšetkým pri ulceróznej kolitíde, ale aj pri celiakii - chorobe, ktorá je spôsobená neznášanlivosťou lepku, nachádzajúceho sa predovšetkým v niektorých obilninách.

 

Liečba chorôb pečene a prevencia

Liečba vždy závisí od vyvolávajúcej príčiny, ako aj od pokročilosti choroby. Jednoduchšia je v skorších štádiách, v mnohých prípadoch je najpodstatnejším a najprínosnejším liečebným opatrením zmena životosprávy (pri alkoholovej chorobe pečene je to abstinencia alkoholu, pri nealkoholovej tukovej chorobe pečene diéta s obmedzením príjmu tukov, zvýšenie fyzickej aktivity, zníženie telesnej hmotnosti). V iných prípadoch je potrebné podávanie špecifických liekov (napríklad pri vírusových či autoimunitných zápaloch pečene). Pri nádorovom postihnutí prichádza do úvahy operácia, chemoterapia, prípadne iné metódy. Pacientom s chorobami žlčových ciest, najmä ak je prítomná zrejmá prekážka v nich, môžeme pomôcť aj endoskopickými zákrokmi, niekedy taktiež operačným výkonom.

V prípade akútneho zlyhania pečene, napríklad pri otrave muchotrávkou zelenou, najmä však pri chronickom zlyhaní pečene a pri cirhóze, prichádza v presne určených prípadoch, ak zlyháva konzervatívna liečba, do úvahy transplantácia pečene. Ide o veľmi náročný zákrok, vyžadujúci si absolútnu spoluprácu pacienta, kedy z tela odstránime chorú pečeň a nahradíme ju zdravým orgánom od darcu. Pre mnohých pacientov je to v súčasnosti jediná šanca na záchranu života. Problémom však naďalej ostáva nepomer medzi počtom pacientov vyžadujúcich transplantáciu a počtom darcov. Títo pacienti sú okrem toho odkázaní na celoživotné užívanie liekov potláčajúcich imunitnú reakciu, aby sa zabránilo odvrhnutiu cudzieho orgánu vlastným imunitným systémom. Môže to však byť spojené s inými komplikáciami (napríklad častejšie infekcie, či nádory).

Prevencia je vcelku jednoznačná najmä pri alkoholovej chorobe pečene a nealkoholovej tukovej chorobe pečene, kedy spočíva v správnej životospráve. Pri vírusových hepatitídach je možné aj očkovanie. V mnohých prípadoch však jednoznačné preventívne opatrenia neexistujú. Vždy platí, že akákoľvek choroba pečene by sa mala podchytiť včas, aby sa čo najskôr mohla začať liečba a znížilo sa riziko prechodu choroby pečene do cirhózy, ktorá v konečnom dôsledku vedie k zlyhaniu pečene a vo veľkej väčšine k predčasnej smrti.