hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

ČREVNÉ ZÁPALOVÉ OCHORENIA

CROHNOVA CHOROBA A ULCERÓZNA KOLITÍDA

 

Zápalové ochorenia čreva sa zvyknú označovať skratkou IBD (z anglického Inflamatory Bowel Desease). Ide o celoživotné chronické zápalové ochorenia tráviaceho traktu. Zaraďujú sa medzi ne Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Postihujú najmä mladých ľudí a v 25 % prípadov sa prejavia už v detskom veku, výnimkou nie sú ani 11- či 12-ročné deti. Na Slovensku nimi trpí približne 15 000 pacientov, pričom ich výskyt stále rastie. Asi polovica má ulceróznu kolitídu a polovica Crohnovu chorobu. Pre zápalové ochorenia čriev sú typické obdobia zlepšenia a zhoršenia, keď ochorenie na liečbu reaguje dobre a keď prestane reagovať. Neliečené môžu viesť až k vážnym komplikáciám až smrti.

 

Vo chvíli, keď novorodenec opustí sterilné prostredie maternice svojej matky, sa jeho tráviaci trakt dostáva do styku s cudzorodými látkami - baktériami, vírusmi či chemickými látkami, s ktorými požitá potrava prišla do styku. Okrem toho, že sa v tráviacom trakte spracúva potrava a vstrebávajú živiny, predstavuje najväčšiu plochu, s ktorou náš organizmus komunikuje s prostredím. Za normálnych okolností sa naše črevo vie s toxínmi, jedmi či baktériami vyrovnať, rozlíšiť ich, prípadne eliminovať. Úplne iná situácia nastane, ak je črevo postihnuté zápalovým procesom. V takom prípade nie je príčinou bolesti brucha a úporných hnačiek zlá strava, neumyté ovocie alebo pokazená voda.

 

Trend je začať s liečbou čo najskôr

O typických príznakoch, diagnostike, liečbe a tiež o tom, aké to je, mať zápalové ochorenie čreva a aké sú jeho najčastejšie komplikácie, rozpráva prof. MUDr. Mgr. Tibor Hlavatý, PhD. gastroenterológ, V. interná klinika LF UK a Univerzitná nemocnica Bratislava - Nemocnica Ružinov.


Čo to vlastne znamená mať zápalové ochorenie čreva?

V prípade IBD ide o systémové zápalové ochorenie, to znamená, že pacienti trpia, okrem zápalu v čreve aj inými zápalovými ochoreniami, napríklad kĺbov alebo kože. Medzi typické komplikácie IBD patrí zhrubnutie steny čreva až do takej miery, že sa črevo zúži tak, až je nepriechodné a pacientov treba operovať. Ďalším sprievodným javom je krvácanie - zápal postihne cievku a nastane krvácanie do čreva. Najmä pri Crohnovej chorobe sú takéto komplikácie pomerne časté a uvádza sa, že v 20 až 50 % prípadov sa stav musí riešiť operačne a pacientom sa musí časť čreva odstrániť a urobiť im vývod z čreva, tzv. stómiu. Až 80 % pacientov zažije v priebehu piatich rokov relaps príznakov. Spomenuté komplikácie má asi tretina pacientov už v období stanovenia diagnózy. Okrem enormného dopadu na životy pacientov predstavujú zápalové ochorenia čreva tiež nezanedbateľný ekonomický problém a ochorenie často končí invaliditou.

 

Postihujú črevné zápalové ochorenia aj deti?

Asi v 25 až 30 % prípadov sa ochorenie začína veľmi skoro, priemerne okolo 12. roku veku. Popri zápaloch, bolestiach brucha a hnačkách trápi asi štvrtinu detských pacientov aj depresia, čo sa premieta do problémov so správaním či v škole. Takéto deti kvôli hospitalizácii a operáciám vynechajú priemerne až tri mesiace dochádzky počas školského roka. V detskom veku je problémom aj diagnostika. Asi v 17 % prípadov trvá až päť rokov, kým sa stanoví správna diagnóza.

 

Aká je diagnostika ochorenia?

Jednoznačne patrí do rúk gastroenterológa. Vyšetrenia dopĺňajú krvné testy a zo stolice vieme pomerne novou metodikou, tzv. testom kalprotektínu, pomerne presne zistiť prítomnosť zápalu. Ak sa zápal potvrdí, je nevyhnutné endoskopické vyšetrenie, minimálne endoskopické vyšetrenie hrubého čreva, čo umožňuje detailné prezretie sliznice hrubého a časti tenkého čreva. Doplňujúce sú aj sonografické a MRI vyšetrenia.

 

Ako sa Crohnova choroba lieči?

Od 90. rokov minulého storočia sa liečba dramaticky zlepšila, najmä nástupom biologickej liečby. V minulosti prevládala liečba obávanými kortikoidmi, v 60. rokoch minulého storočia sa začali používať imunosupresíva. Biologiká sú veľmi moderné lieky, ktoré v porovnaní s predchádzajúcou liečbou majú len zlomok nežiaducich účinkov. V posledných rokoch sa začali používať ešte cielenejšie lieky, ktoré majú menej nežiaducich účinkov a používajú sa v liečbe pacientov, ktorým predchádzajúca liečba nezabrala. Liečba závisí od miesta postihnutia čreva a závažnosti ochorenia, je to dlhodobá liečba. Keď sa stanoví diagnóza a začne sa s liečbou, pomerne rýchlo ustúpia komplikácie. V súčasnosti je trend začať čo najskôr s účinnou liečbou, aby sa rozvoj komplikácií zastavil.

Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie tráviacej trubice. Najčastejšie postihuje koniec tenkého čreva a hrubé črevo. Na rozdiel od ulceróznej kolitídy zápal preniká hlbšie do steny čreva a môže sa rozšíriť aj do jeho okolia. Pri prieniku zápalu cez stenu čreva môžu vznikať kanáliky vyplnené hnisom - takzvané fistuly. Môžu vyústiť do dutín vyplnených hnisom - takzvaných abscesov. Príčina Crohnovej choroby nie je známa. Pravdepodobne ide o kombináciu vrodených dedičných predispozícií, nepriaznivých faktorov životného štýlu a pôsobenia okolia. Výsledkom je abnormálne nahromadenie inak neškodných baktérií v stene čreva, vyvolanie zápalu jeho sliznice a neskôr aj celej steny čreva s prienikom do okolitých štruktúr v brušnej dutine. „Presnú príčinu IBD, podobne ako v prípade iných autoimunitných ochorení, zatiaľ nepoznáme. Pravdepodobne je mikroflóra čreva takýchto pacientov v niečom neobvyklá, čo vedie k rozvoju zápalu. Svoje zohrávajú aj také faktory ako diéty, antibiotiká či iné. Na v podstate neškodné baktérie reaguje imunitný systém neprimerane intenzívne a zápalom deštruuje steny čreva," vysvetľuje profesor Tibor Hlavatý.

NENOBLESNÉ PRÍZNAKY CROHNOVEJ CHOROBY

Najčastejšími príznakmi Crohnovej choroby sú bolesti brucha, hnačky, chudnutie, teploty, chronická únava a zápal v okolí konečníka, tzv. fistuly alebo fisúry. Príznaky závisia od toho, ktorá časť tráviacej trubice je zapálená. Crohnova choroba môže postihovať ktorúkoľvek časť čreva. Pri zápale tenkého čreva môže byť hlavným príznakom únava, chudnutie, teploty. Pokiaľ sa tenké črevo zúži, pridružujú sa bolesti, najmä po jedle. Pri zápale hrubého čreva sú typické hnačky, často s prímesou krvi. Postihnutie konečníka sa prejaví bolesťami konečníka. Zriedkavejšie je zápalové postihnutie ústnej dutiny s drobnými bolestivými vriedkami tzv. aftami, postihnutie pažeráka alebo žalúdka. Ulcerózna kolitída postihuje výlučne hrubé črevo a sliznicu čreva.

 

Cieľom liečby je umožniť pacientovi normálny život

Jedna vec je čítať štatistiky a zhromažďovať dáta, a niečo úplne iné je vidieť človeka so zápalovým ochorením čreva, ako ho jeho ochorenie ničí. Zakaždým je to silný príbeh človeka, hovorí doc. MUDr. Zuzana Zelinková, PhD., gastroenterologička, Nemocnica sv. Michala, a. s. v Bratislave, ktorá nás zoznámila s konkrétnymi príbehmi pacientov z jej ambulancie. IBD postihuje predovšetkým mladých ľudí v produktívnom veku, avšak je natoľko zničujúce, že pacientom znemožňuje pracovať. Liečba je ekonomicky veľmi náročná.


Čo sa skrýva za dátami a štatistikami o zápalových ochoreniach čreva?

Typickým prípadom ulceróznej kolitídy, ktorý zavíta do ambulancie gastroenterológa je mladý 25-ročný muž. Už tri mesiace má krvavé hnačky, výrazne schudol. V stolici nemá žiadne baktérie ani parazity, absolvoval sonografiu, ktorá ukázala zhrubnutú stenu čreva. Diagnóza sa však nedá stanoviť bez endoskopického vyšetrenia čreva a dôležitej prípravy, ktorá vyšetreniu predchádza. A tým sa všetko iba začína. Ak sa pri kolonoskopickom vyšetrení objaví typický obraz ťažko postihnutej sliznice tenkého čreva s vredmi a krvácaním, pacienta čaká nám lekárom dobre známa neľahká cesta liečby. Často sa ma pacienti pýtajú, čo ich čaká. Môže to znamenať to, že pacient dostane lieky a dva roky sa bude cítiť relatívne dobre. Ale iba v prípade, že sa podarí dlhšie ho udržať v tzv. remisii, teda v období vymiznutia príznakov. Môže sa však stať, že aj keď pacientovi nasadíme niekoľko z dostupných liekov, nie veľmi mu pomôžu, alebo mu nepomôžu vôbec a bude mu treba zápalom napadnuté črevo vyrezať. Ulcerózna kolitída je potenciálne smrteľné ochorenie, pretože hrozí vykrvácanie a črevo môže dokonca prasknúť a môže dôjsť k otrave krvi. Keď sa pozrieme na dáta, v praxi to znamená, že približne polovica pacientov má po nejakom čase od diagnózy ťažký relaps ochorenia. Potom sa črevo upokojí a nasledujúce relapsy už také ťažké nie sú, liečba ich stlmí. Máme však aj pacientov, ktorým ochorenie začína veľmi pomaly. Občas majú hnačky, občas sa im polepší. Približne 6 % pacientov zažíva permanentnú aktivitu svojho ochorenia. Čo to znamená? Napríklad to, že nemôžu ísť do práce, pretože nevedia, kedy ich postihne hnačka, kedy bude ten deň, keď budú mať až desať stolíc, a kedy bude ten „dobrý" deň, keď ich preženie len raz. Problémom takéhoto nepredvídateľného ochorenia je, že pacient chradne fyzicky, ale aj psychicky. Ťažké je zariadiť si, čo bude robiť v nasledujúcich 20 minútach, nie ešte to, či vôbec pocestuje napríklad niekam na dovolenku. Navyše, neliečená choroba zvyšuje riziko rakoviny hrubého čreva.

 

Aký je príbeh Crohnovej choroby?

Príbeh Crohnovej choroby je veľmi podobný ulceróznej kolitíde, najmä pokiaľ ide o nepredvídateľnosť, len v detailoch prebieha inak. Na rozdiel od ulceróznej kolitídy, na ktorú zvyčajne poukážu krvavé hnačky, pacienti nemajú vždy jednoznačné ťažkosti. Sťažujú sa na únavu, občas ich preženie, niekde v bruchu zabolí, občas sa musia niečoho vzdať - od čokolády až po školský výlet. Keď sa takýto pacient dostane ku gastroenterológovi, má za sebou nespočetné vyšetrenia - neraz aj u psychiatra, ktoré zvyčajne nič konkrétne nepotvrdili. Aj k nám do ambulancie prišla pani, ktorej zistili málokrvnosť, podstúpila gastroskopiu aj kolonoskopiu, ale jej tenké črevo nikto priadne neskontroloval. Napokon magnetická rezonancia potvrdila zhrubnutie tenkého čreva a výrazné zúženiny. Keď stanovujeme diagnózu, väčšina pacientov má zapálené črevo, ktoré je zúžené, ale ešte nemá fistuly. Ak sa však k nám dostane pacient neskôr, a teda sa nelieči, v priebehu piatich rokov sa mu vytvoria fistuly a črevo sa zúži natoľko, že črevný obsah nemôže cezeň prechádzať. Takýmto pacientom už lieky nepomôžu, dá sa im pomôcť len chirurgickou intervenciou. Musíme však zvážiť, kedy zasiahnuť, aby liečba bola efektívna a neodkladať drahú liečbu len preto, že v danej chvíli si myslíme, že je ešte dobré počkať. K dispozícii máme inovatívne lieky aj inovatívne chirurgické postupy, a naším cieľom je umožniť pacientom s IBD dosiahnuť lepšiu kvalitu života, aby mohli robiť všetko to, čo robia aj normálni zdraví ľudia.

 

Ivana Baranovičová