hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA ZRIEDKAVÉ OCHORENIA

Dnes už možno pacientov s Pompeho chorobou liečiť. Vďaka enzymatickej liečbe.

 

Nevysvetliteľná únava, zhoršujúca sa svalová slabosť, ale aj dýchavica a dokonca nešikovnosť či problémy s motorikou nemusia vždy súvisieť so zlou fyzickou kondíciou. Za podobnými príznakmi sa môže skrývať oveľa závažnejší dôvod - vzácna dedičná Pompeho choroba.

Pompeho choroba je vzácne dedičné neuromuskulárne ochorenie, pri ktorom génová porucha zapríčiňuje úplné chýbanie alebo deficit enzýmu alfa-glukozidázy, ktorý je dôležitý pre štiepenie glykogénu, čo sa prejavuje závažným ochorením svalstva - myopatiou. S dĺžkou trvania ochorenia sa hromadenie glykogénu v bunkách zväčšuje, čo postupne vedie k zániku funkcií postihnutých buniek. Choroba vzniká najčastejšie v dospelosti (85 %), no najťažšia, infantilná forma (15 %) sa manifestuje už v prvých mesiacoch života. Pacienti majú problém s chôdzou do schodov a do kopca, nedokážu vstať z podrepu a zo sedu, vzpažiť či predpažiť horné končatiny. V rozvinutých štádiách je svalstvo atrofické a bývajú postihnuté dýchacie svaly, čo môže viesť k respiračnému zlyhávaniu a úmrtiu. Dojčatá s infantilnou formou Pompeho choroby majú okrem svalstva postihnutú pečeň aj srdce. Bez liečby zomierajú do prvého roku života.

 

„Ešte donedávna sa Pompeho choroba nedal účinne liečiť a jej dôsledky viedli k respiračnému zlyhávaniu v závislosti od stupňa postihnutia už vo veľmi rannom veku. Vďaka účinnej liečbe možno dnes fatálnym dôsledkom choroby veľmi dobre predchádzať."

 

V akomkoľvek veku

Pompeho choroba môže vzniknúť kedykoľvek. Podľa veku, kedy sa choroba objaví, závažnosti postihnutia a rýchlosti progresie sa rozlišujú tri formy Pompeho choroby - infantilná, juvenilná a adultná. Infantilná forma vzniká tesne po narodení a má veľmi ťažký klinický priebeh - je to najťažšia forma choroby. Choré deti majú nulovú hladinu alfa-glukozidázy a v dôsledku toho výraznú svalovú slabosť a chabosť svalstva, postihnuté sú aj srdce a pečeň. Ochorenie rýchle napreduje, dochádza k výraznému zväčšeniu srdca so závažnými EKG abnormalitami. Deti s infantilnou formou bez liečby zomierajú do prvého roka života v dôsledku kardiorespiračného zlyhania. Juvenilná (staršie deti) a dospelá forma sa manifestujú myopatiou - výrazným postihnutím končatinového, trupového svalstva a v ťažších prípadoch aj dýchacích svalov. Pacienti s juvenilnou formou, ktorá je veľmi zriedkavá,  majú určitú zvyškovú aktivitu alfa-glukozidázy od jedného do desať percent. Ochorenie sa prejaví v staršom detskom veku. Srdce a pečeň nebývajú postihnuté. Charakteristická je slabosť končatinového, trupového a respiračného svalstva. Dospelá forma sa môže prejaviť v druhej až šiestej dekáde života, spravidla však v tretej až štvrtej. Je to najčastejšia forma choroby, má ju až 80 percent pacientov. Srdce ani pečeň pri dospelej forme nie sú postihnuté. V tomto prípade sa hladina alfa-glukozidázy pohybuje v rozmedzí asi päť až 30 percent. V porovnaní s infantilnou a juvenilnou formou má relatívne ľahší klinický priebeh, srdce a pečeň nie sú postihnuté. Typická je svalová slabosť, ktorá sa postupne zhoršuje. Najvýraznejšie sú postihnuté svaly panvového pletenca, stehenné svaly, svaly ramenného pletenca, vzpriamovače trupu a brušné svalstvo. Pacienti majú ťažkosti s chôdzou, najmä do schodov a do kopca, pri vstávaní zo sedu, nie sú schopní vstať z podrepu, mávajú problémy so vzpažením a predpažením horných končatín. Častými prejavmi dospelej formy Pompeho choroby, niekedy dokonca prvými, môžu byť dýchacie ťažkosti z postihnutia dýchacieho svalstva. V pokročilejších štádiách ochorenia majú pacienti svalové atrofie. Respiračné zlyhanie bývalo v minulosti najčastejšou príčinou úmrtia pacientov s pokročilými formami Pompeho choroby.

Včasná diagnostika je dôležitá

Pompeho choroba sa až do prvých rokov 21. storočia nedala liečiť. Bez liečby postihnutie končatinového a trupového svalstva rýchlo progredovalo, príznaky sa zhoršovali, čo spôsobovalo zneschopňovanie a imobilizáciu pacientov. Pri postihnutí dýchacieho svalstva sa vyvíjala dychová nedostatočnosť, ktorá v prípade ťažších foriem ochorenia viedla k úmrtiam,  v prípade infantilnej formy ochorenia dokonca už pred prvým rokom života. Významným medzníkom v liečbe Pompeho choroby sa stali prvé roky 21. storočia. Vedcom sa podarilo vytvoriť náhradný enzým - rekombinantnú alfa-glukozidázu, ktorá sa podáva pacientom vnútrožilovo a účinne rozkladá glykogén. Vďaka enzymatickej substitučnej liečbe sa významne zlepšila prognóza a kvalita života pacientov s touto chorobou. Je však nanajvýš dôležité odhaliť chorobu včas. Najlepšie liečebné výsledky sa totiž dosahujú v liečbe pacientov, ktorým Pompeho chorobu diagnostikovali vo včasných štádiách ochorenia. Vtedy nie je nahromadenie glykogénu také výrazné, aby spôsobilo nezvratné poškodenie postihnutých buniek. Ak sa však Pompeho choroba diagnostikuje v neskorších fázach ochorenia, poškodenie buniek býva nezvratné.

„Pompeho choroba patrí do skupiny ochorení so zriedkavým výskytom. Aj pre svoju zriedkavosť je to poddiagnostikované alebo nesprávne diagnostikované ochorenie. Nie zriedka sa klinicky prejavuje rovnakými príznakmi ako rôzne iné svalové ochorenia, ktoré môže imitovať. V minulosti chýbali vyšetrovacie metodiky, ktoré umožňovali chorobu spoľahlivo diagnostikovať a pacientom bola neraz stanovená mylná diagnóza."

Účinná liečba vďaka správnej diagnostike

Odpovedá MUDr. Monika Turčanová Koprušáková, PhD., Neurologická klinika Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Martin

Čo dokáže enzymatická substitučná liečba?

Mechanizmy, ktoré vedú k poškodeniu tkaniva a klinickej manifestácii Pompeho choroby nie sú úplne objasnené. Ochorenie je spôsobené mutáciou v géne pre alfa-glukozidázu. Mutácia vedie k nesprávnej funkcii enzýmu, ktorý je potrebný pre štiepenie glykogénu. Ten sa následne hromadí v bunkách priečne pruhovaných svalov, srdca, pečene, čo vedie k ich postupnému poškodeniu. V roku 2006 schválila Európska lieková agentúra substitučnú enzymatickú liečbu rekombinantnou alfa-glukozidázou pre pacientov s potvrdenou diagnózou Pompeho choroby. Tento krok predstavoval významný míľnik pre pacientov s doteraz nevyliečiteľným ochorením. Pacientovi sa dodáva chýbajúci enzým alfa-glukozidáza formou infúzií každé dva  týždne, čo postupne vedie k zníženiu nahromadeného glykogénu v tkanivách. Viacerými štúdiami sa zistilo, že čím skôr sa ochorenie diagnostikuje a lieči enzymatickou substitučnou liečbou, tým väčšia je pravdepodobnosť nielen zastavenia progresie ochorenia, ale i zlepšenia klinického stavu. Liečba je celoživotná, na Slovensku je dostupná a hradia ju zdravotné poisťovne..

 

Ako sa zlepšilo vyhľadávanie pacientov v porovnaní s minulosťou?

V januári 2009 bol v Slovenskej republike spustený projekt vyhľadávania pacientov s Pompeho chorobou pomocou skríningového vyšetrenia metódou suchej kvapky krvi.  Analýza suchej kvapky krvi predstavuje rýchlu, neinvazívnu a spoľahlivú metodiku na stanovenie aktivity alfa-glukozidázy. Ak sa v suchej kvapke krvi zistí nulová alebo kriticky znížená hladina alfa-glukozidázy, nález sa diagnosticky overí špeciálnym enzymologickým vyšetrením hladiny alfa-glukozidázy a molekulárne-genetickým vyšetrením (DNA diagnostika), ktoré definitívne potvrdia alebo vylúčia diagnózu Pompeho choroby. Enzymologické vyšetrenie a DNA diagnostika sa realizujú na Oddelení molekulovej a biochemickej genetiky, Ústave lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a UN Bratislava. Od spustenia projektu vyhľadávania pacientov s Pompeho chorobou v roku 2009 bola choroba diagnostikovaná 12 pacientom - ôsmim dospelým jedincom, dvom starším deťom a dvom deťom v dojčenskom veku. Enzymatická substitučná liečba sa realizuje v Centre pre lyzozómové ochorenia v Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou v Bratislave.

 

Kedy treba myslieť na Pompeho chorobu? Čo by si mali pacienti všímať, kedy by mali na svoje príznaky upozorniť lekára? Na akého lekára sa obrátiť?

Myopatia pri Pompeho chorobe sa prejavuje podobnými príznakmi ako rôzne iné svalové ochorenia a môže ich imitovať. Preto býva Pompeho choroba často  nesprávne diagnostikovaná alebo lekár stanoví mylnú diagnózu. Za rizikových pacientov, ktorí by mali podstúpiť vyšetrenie suchej kvapky krvi sa považujú dojčatá so svalovou hypotóniou, motorickou retardáciou, kardiomyopatiou, staršie deti a dospelí so zhoršujúcou sa svalovou slabosťou, úbytkom svalstva, bolesťami svalov, odstávajúcimi lopatkami, skoliózou, spánkovým apnoe, pacienti, ktorí majú problémy s dýchaním, námahovú dýchavičnosť, opakovane zvýšenú hladinu kreatínkinázy v krvi. Pri podozrení na Pompeho chorobu lekár-neurológ, alebo sestra urobia odber krvi z prsta alebo zo žili a krv pošlú na vyšetrenie. V priebehu dvoch-troch mesiacov dostanú výsledok, o ktorom pacienta informujú. Zároveň sa odporúča urobiť vyšetrenie aj spätne pacientom s už stanovenou diagnózou, pokiaľ nebola potvrdená genetickým vyšetrením. Vyšetriť by sa mali aj príbuzní pacientov s už stanovenou diagnózou Pompeho choroby. Pre laickú verejnosť, pacientov, ich príbuzných, ale aj pre lekárov, je k dispozícii internetová doména www.pompe.sk.

 

RUBRIKA PRÍBEH PACIENTKY

Cesta k diagnostike nebýva jednoduchá

 

Pompeho choroba je skvelá imitátorka. Pacient chodí od jednej ambulancie k druhej až sa napokon dozvie, že jeho problém súvisí so psychikou. To je aj príbeh 41-ročnej Martiny. Pompeho chorobu, respektíve jej adultnú formu, jej diagnostikovali pred dvoma rokmi, po kolotoči vyšetrení, ktoré sa ťahali niekoľko rokov.

 

„Obdobie, kým sme sa dostali ku konečnej diagnóze trvalo asi šesť rokov," hovorí Martina na úvod svojho príbehu. „Príznaky typické pre Pompeho chorobu sa rozvíjali dlho, ale zdali sa byť nejednoznačné. Až pri diagnostike sa zistilo, že moje problémy s pečeňou, ktoré som mala od osemnástich rokov, súvisia práve s touto chorobou." Celé roky ostávalo ochorenie v pokoji, akoby skryté. „Keď som bola na materskej dovolenke s druhým dieťaťom, začala som, aj napriek tomu, že som dopriala aj oddych, pociťovať veľkú slabosť a únavu. Dnes viem, že to bolo typické. Pripisovala som to však starostlivosti o dve malé deti. Neskôr ma trápila výrazná svalová slabosť, ale nevedela som to presne špecifikovať, len som sa cítila nesvoja. Postupom času sa však pridružilo zakopávanie, začala sa mi meniť chôdza, často som padala, problémom bolo pre mňa aj vyjsť po schodoch. Myslela som si, že som nejako zlenivela, a tak som si zaplatila kondičného trénera. Práve on ma upozornil na to, že so mnou nie je niečo v poriadku." Čím viac totiž Martina cvičila, tým viac chudla a strácala svalovú hmotu, napriek tomu, že by ju mala naberať. Napokon Martinu úplne zlomila črevná chrípka, z ktorej sa nevedela dostať a aj s cvičením prestala. „Začali ma zastavovať známi a pýtali sa, čo sa so mnou deje, keď ma videli ako zle chodím. V tom čase sa k problémom s chôdzou pridružili aj problémy s dýchaním. Už som nedokázala ležať a niekedy ani zaspať, mala som pocit, že sa dusím. Dnes už viem, že choroba mi poškodila bránicu, a preto som nemohla v ľahu normálne dýchať. Pre zakopávanie ma moja lekárka poslala k ortopédovi. Zistil mi artrózu kolenných kĺbov, a tak som sa liečila výživou kĺbov. Dýchanie mali riešiť na kardiológii, ale keďže sa nič nevyriešilo, odporučili mi psychiatrické vyšetrenie." Príbeh návštevy lekárov rôznych špecializácii akoby naozaj nemal konca. Martine pomohla náhoda. „Napokon ma zdiagnostikovali priamo na ulici. Oproti nášmu domu bývala mladá pani doktorka, ktorá si ma asi viackrát všimla, ako sa ťahám po schodoch a ako nastupujem do auta. Zastavila ma priamo na ulici s otázkou, či mám sklerózu multiplex. Následne sa rozbehol kolotoč vyšetrení, ktorý konečne viedol k správnej diagnóze. Moje príznaky skutočne v začiatkoch poukazovali na sklerózu multiplex, ale magnetická rezonancia ju vyvrátila. V hre bola aj myotonická dystrofia, no genetické vyšetrenie ju nepotvrdilo.  Napokon mi metódou suchej kvapky krvi konečne stanovili diagnózu Pompeho choroba." Ešte chvíľu trvalo, kým prebehli všetky doplnkové vyšetrenia, a Martina sa začala liečiť. „Dnes je to rok a pol, čo užívam biologickú enzýmovú liečbu a v porovnaní s tým, ako som sa cítila pred stanovením diagnózy sa cítim oveľa lepšie," uzatvára vždy pozitívne naladená Martina svoj prípad pátrania po správnej diagnóze.

 

Pripravila Ivana Baranovičová