hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA SRDCOVO-CIEVNE CHOROBY

Fibrilácia predsiení je delírium srdca

 

Máte diagnostikovanú fibriláciu predsiení? Potrebujete sa dozvedieť viac informácií o dôležitosti antikoagulačnej liečby? Pomôžeme vám získať odpovede na vaše otázky a tiež zistiť, ako sa správne pýtať lekára na vaše ochorenie a liečbu. Odpovedá kardiológ MUDr. Peter Olexa, PhD., z Východoslovenského ústavu srdcovo-cievnych chorôb v Košiciach.

Antikoagulačná liečba možno odporúčať pri rôznych stavoch. Najčastejšie sa používa pri fibrilácii predsiení (FP). Je dôležité vedieť, že antikoagulanciá nezmierňujú ani neodstraňujú symptómy FP, pretože samotnú chorobu neliečia. Antikoagulanciá pri FP majú za úlohu zabrániť vzniku krvnej zrazeniny v srdci a znížiť riziko vzniku cievnej mozgovej príhody, ktorá súvisí s FP. Nezáleží na tom, či máte príznaky samotnej FP alebo nie. Užívanie antikoagulancií pri FP je vždy potrebné! Je preto dôležité porozumieť mechanizmu účinku antikoagulancií vo vašom organizme, aby ste sa uistili, že dostávate najlepšiu možnú liečbu. Ak vám lekár predpíše antikoagulancium, je veľmi dôležité ho užívať správne a liečbu svojvoľne nemeniť ani neprerušovať.

Čo je  to fibrilácia predsiení a ako vzniká?

Fibrilácia predsiení je najčastejšia arytmia v kardiológii aj vo vnútornej medicíne. Je typická najmä pre starší vek. Arytmia predsiení vzniká v ľavej predsieni srdca. Kým normálny úder srdca vzniká v jednom bode, v takzvanom uzle, pri arytmii predsiení tieto impulzy vznikajú na troch až štyroch miestach naraz a vlny elektrických impulzov sa v ľavej presieni prelievajú, miešajú a nepravidelne sa prenášajú na komory srdca. Pri normálnom rytme srdca je činnosť srdcových komôr pravidelná a pokojná. Pri fibrilácii predsiení je ich činnosť veľmi nepokojná, chaotická. Kedysi sa preto označovala aj ako „delírium srdca".

 

Aké má nepravidelný srdcový rytmus najčastejšie príznaky?

Najčastejší je nepravidelný rýchly tep. Mnohí ho však cítiť nemusia. Sťažujú sa len na únavu a zníženie výkonnosti. Zrazu nedokážu podať taký výkon ako pred mesiacom. Najhorším prípadom je, keď pacient utrpí ischemickú mozgovú príhodu a tá nás privedie k diagnóze fibrilácie predsiení. To by sa však nemalo stávať, na fibriláciu predsiení treba pri vyšetreniach myslieť.

 

Čo sa pri fibrilácii predsiení so srdcom deje z dlhodobého hľadiska?

Nepravidelný rytmus oslabuje výkonnostnú časť práce srdca a postupne môže viesť až k jeho zlyhávaniu. Výkon srdca pri fibrilácii predsiení začne okamžite klesať. Počas niekoľkých hodín od vzniku arytmie klesne o desať až pätnásť percent. Ak arytmia neskončí včas, najvýznamnejším následkom je, že kmitanie predsiení srdca vyprovokuje vznik zrazenín na povrchu srdca. Vytvára sa akási vrstvička blata. Môžete si to predstaviť ako znečistenú vodu, ktorú necháte dlhší čas v nádobe a na povrchu sa vytvorí povlak. Takýto povlak, vrstva zrazenej krvi, vznikne aj vnútri, v srdcových predsieňach. Sú to zrazeniny - tromby, ktoré kardiológovia pokladajú za najnebezpečnejší následok dlhodobej fibrilácie predsiení. Predpokladá sa, že tromby môžu vzniknúť po 48 hodinách od vzniku fibrilácie. Vtedy je už riziko vzniku zrazenín nezanedbateľné. Takýto človek už potrebuje liečbu, ktorá dokáže rozpustiť zrazeniny, ak ich v srdci má. Rýchly tep srdca pri fibrilácii tiež vyčerpáva metabolické rezervy srdcového svalu a výkon srdca sa znižuje. Často sa stáva, že po pol roku trvania arytmie, najmä, ak je tep rýchlejší než sto úderov za minútu, systolická funkcia srdca klesne až na 30 percent, hoci bežne je to 60 až 70 percent srdcového výdaja. Znamená to, že zo srdca odtečie asi len 30 percent krvi, hoci v prípade zdravého človeka je to dvakrát viac. Pre ľudí, ktorí trpia aj ďalším ochorením zaťažujúcim srdce, napríklad vysokým krvným tlakom, je fibrilácia predsiení tou poslednou kvapkou a pacienti často končia s opuchom pľúc a chronickým zlyhávaním srdca. Arytmia sa vtedy už odstrániť nedá, riešia sa iba možné riziká fibrilácie predsiení.

 

Aké sú najväčšie riziká tohto ochorenia?

Nebezpečné je, že človek si často nevšimne, že výkon jeho srdca sa znižuje, pretože nemá žiadne príznaky a jeho stav sa bez liečby nekontrolovateľne zhoršuje. Najnebezpečnejšie je však riziko vytvorenia krvných zrazenín. Zrazenina sa môže odtrhnúť zo srdca a dostane sa do miest, kam ju krv zanesie. Krv najrýchlejšie tečie do mozgu. Tam môže zrazenina upchať mozgovú cievu a vzniká ischemická cievna mozgová príhoda.

 

Aký význam má pre pacienta antikoagulačná liečba?

Antikoagulanciá samotnú fibriláciu predsiení neodstraňujú. Odstraňuje sa elektrickým impulzom alebo podávaním špeciálnych liekov proti arytmii. Antikoagulačná liečba je však nevyhnutnou súčasťou liečby fibrilácie predsiení. V takom prípade treba pacientovi s fibriláciou predsiení rozpúšťať existujúce zrazeniny a zabrániť vzniku nových zrazenín, aby sa znížilo riziko cievnej mozgovej príhody. Až tri mozgové príhody spojené s fibriláciou predsiení z piatich sa žiaľ končia trvalou nesebestačnosťou a jedna mozgová príhoda z piatich dokonca smrťou.

 

Ako antikoagulačná liečba funguje?

Existuje viacero druhov antikoagulačnej liečby. Vzniku zrazenín zabraňujú dvomi spôsobmi. V prvom prípade antikoagulancium bráni krvným doštičkám, aby sa vyzrážali na povrchu krvných ciev. Oveľa účinnejším spôsobom je ovplyvňovanie tvorby sieťky, do ktorej sa krvné doštičky zachytávajú. Tvoria ju koagulačné krvné faktory, ktoré treba zablokovať. Fungujú tak VKA, ale aj perorálne antikoagulaciá NOAK, ktoré sa dnes bežne používajú v praxi, sú moderné a bezpečné.

 

Aké možnosti antikoagulačnej liečby existujú?

Dostupné možnosti antikoagulačnej liečby, ktoré znižujú riziko mozgovej príhody spojenej s FP sa delia na dve skupiny: Sú to antagonisti vitamínu K (VKA) a NON-vitamín K antagonisti - (NOAK). VKA ovplyvňujú využitie vitamínu K v pečeni pri tvorbe bielkovín, ktoré regulujú krvné zrážanie. Používajú sa už 60 rokov, najpoužívanejším je warfarín. Ich nevýhodou je, že účinok liečby odznieva až niekoľko dní. Pri užívaní VKA je tiež nutné pravidelné monitorovanie ich účinnosti krvnými testami. Non-vitamín antagonisti, nové antikoagulanciá NOAK, sa používajú asi tri roky. Priamo ovplyvňujú zrážanlivosť krvi blokovaním rôznych koagulačných krvných faktorov. Sú účinné, bezpečné a po prerušení či ukončení liečby ich účinok do 24 hodín odoznie.

 

Prečo je dôležité užívať antikoagulačnú liečbu presne podľa predpisu?

Predpísané užívanie antikoagulačnej liečby treba presne dodržiavať. Ak je dávkovanie príliš vysoké, krv je riedka a hrozí riziko ťažko zastaviteľného krvácania pri poranení či vnútornom krvácaní. Naopak, pri nízkej dávke krv nie je zriedená dostatočne, zrazenina sa teda môže vytvoriť a mozgová príhoda hrozí ďalej aj napriek liečbe, ktorá je však nedostatočná. Lekári dnes vytvárajú pacientovi liečbu doslova na mieru. Je šetrná, no účinná. Aj preto treba, aby ju pacienti dodržiavali presne podľa predpisu.

 

Aké sú riziká užívania tejto liečby?

Antikoagulačná liečba, rovnako ako každá liečba, prináša so sebou riziká aj vedľajšie účinky. Zriedkavým vedľajším účinkom, ktorý nesúvisí s antikoagulačnou funkciou lieku, je napríklad možné ovplyvnenie funkcie pečene či alergická reakcia v prípade  citlivých jedincov.

 

Čo môže spôsobiť vynechanie dávky či prerušenie antikoagulačnej liečby?

Pri VKA jednodňové vynechanie dávky vážnejšie nerozkolísalo zrážanlivosť krvi. Pri skupine liekov nazývaných NOAK, napriek tomu, že sú účinnejšie a bezpečnejšie, už jednodňové vynechanie dávky dokáže navodiť v tele stav, kedy liek neúčinkuje.  Môže sa to zdať ako nevýhoda, je to však obrovská výhoda, najmä ak je nutné liečbu z náhlych dôvodov ukončiť. Môže to byť bežné trhanie zuba, vyberanie znamienka, ale aj akútne stavy, ktoré vyžadujú urgentnú operáciu. Pri VKA trvá doznievanie účinku lieku sedem dní, pri NOAK lekári dokážu stav chirurgicky vyriešiť už po 24 hodinách, lebo účinok lieku dovtedy odznie. Treba však zároveň dôrazne upozorniť pacienta, aby si sám lieky nevysádzal, pretože už po jedno- či dvojdňovom vynechaní NOAK je opäť zvýšene ohrozený tvorbou zrazeniny a mozgovou cievnou príhodou.

 

V čom sa odlišujú druhy NOAK liečby?

Nazývame ich aj priame antikoagulanciá, pretože priamo blokujú vznik sieťky, do ktorej sa zachytávajú krvné doštičky a vytvárajú zrazeninu. Každá molekula z NOAK je iná, líšia sa však aj mechanizmom účinku, podľa toho, ktoré koagulačné krvné faktory blokujú. Líšia sa tiež režimom užívania - niektoré sa užívajú dvakrát za deň, iné stačí užívať raz za deň. Niektoré preparáty nesmú užívať pacienti s chorými obličkami a pečeňou, iné sú naopak určené pre pacientov, ktorí trpia ochoreniami obličiek a pečene. Každý lekár, ktorý liečbu indikuje, musí poznať stav pacienta, jeho ďalšie ochorenia a tiež vlastnosti jednotlivých antikoagulancií a naozaj vytvoriť  pacientovi liečbu na mieru. Je výborné, že jedno z NOAK liečiv má antidotum (protilátku - pozn. red.), ktorým sa dajú riešiť náhle, akútne stavy. Sú to tie situácie, pri ktorých nie je možné čakať s chirurgickým riešením 24 hodín, počas ktorých účinok NOAK odznie. Pre takéto situácie je skutočne výhodou mať antikoagulancium, ktorá má antidotum.