hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA ZRIEDKAVÉ OCHORENIA

Gaucherova choroba: Zlepšime diagnostiku a liečbu zriedkavých genetických chorôb

 

 

Gaucherova choroba patrí medzi dedičné metabolické poruchy. Sú to geneticky podmienené ochorenia látkovej premeny, ktoré majú akútny či chronický priebeh s množstvom závažných symptómov. V súčasnosti je známych približne 1 000 vrodených metabolických porúch.

 

V minulosti sa tieto ochorenia považovali za neliečiteľné. Vďaka nárastu vedeckých poznatkov však dnes už časť z nich lekári dokážu liečiť. Počet liečbou ovplyvniteľných dedičných metabolických porúch je aj napriek pokračujúcemu výskumu obmedzený. Odhaduje sa, že účinná liečba je dostupná iba pre 100 týchto ochorení.

 

Gaucherova choroba

Gaucherova (čítaj gošerova) choroba je vrodené, geneticky podmienené ochorenie, ktoré spôsobuje ukladanie častíc určitého typu tuku v ľudských orgánoch a kostiach. Vyvoláva množstvo závažných symptómov a v minulosti sa považovala za neliečiteľné ochorenie. V prípade zdravých ľudí enzým glukocerebrozidáza pomáha telu rozkladať určitý typ molekúl tukov (glukocerebrozid). Ľudia s Gaucherovou chorobou nemajú kvôli poškodeniu génu GBA na chromozóme 1q21 dostatok tohto enzýmu, alebo im úplne chýba. Výsledkom je, že sa bunky plnia nemetabolizovaným glukocerebrozidom - tieto bunky sa nazývajú Gaucherove bunky. „Takéto bunky sa množia v jednotlivých tkanivách v bunkách makrofágov v rôznych častiach tela, predovšetkým v pečeni, slezine a kostnej dreni, pľúcach, ale aj inde. Následkom toho sa jednotlivé tkanivá a orgány zväčšujú a prestávajú fungovať a prejavia sa klinickými ťažkosťami," hovorí primárka MUDr. Anna Hlavatá, PhD.,MPH, zástupkyňa prednostu II. detskej kliniky DFNsP Bratislava.

V najvzácnejších prípadoch je postihnutý mozog a nervový systém.

 

Výskyt Gaucherovej choroby

Gaucherova choroba postihuje celosvetovo približne 30 000 ľudí. Je to vrodené ochorenie. Poškodenie génu sa môže dediť aj od rodičov. Existuje viac ako 200 popísaných mutácií génu GBA na chromozóme 1q21. Podľa primárky Hlavatej v 80 percentách prípadov platí, že ide o dedičné ochorenie. „Keďže ide o autozómovo-recesívnu dedičnosť, znamená, že obaja rodičia musia byť nosičmi ochorenia, aby sa im narodilo zdravé dieťa," vysvetľuje odborníčka.

 

Typy Gaucherovej choroby

Typ 1 (non-neuropatická)
Najbežnejšou je forma, ktorou trpí 1 zo 40 000 až 60 000 ľudí. Tento typ nepostihuje mozog ani nervový systém. Niektorí pacienti s 1. typom Gaucherovej choroby majú len mierne symptómy, zatiaľ čo iným sa vyvinú závažné symptómy, ktoré môžu ohrozovať ich život.

Typ 2 (akútna neuropatická)
Je vzácnejšia (postihuje menej ako 1 človeka zo 100 000), je však oveľa vážnejšia. Deťom sa 2. typ Gaucherovej choroby prejaví už v prvom roku života a nesie so sebou väčšie neurologické problémy (aj iné symptómy). Mnohé z týchto detí nežijú dlhšie ako dva roky.

Typ 3 (chronická neuropatická)
Rovnako veľmi vzácna forma (tiež postihuje menej ako 1 človeka zo 100 000). Vyvoláva neurologické symptómy, ale tie sú oveľa menej závažné a objavujú sa v detstve v neskoršom veku ako pri 2. type. Väčšina pacientov sa dožíva dospelosti.

 

Koho Gaucherova choroba postihuje?

Ochorenie postihuje ľudí bez ohľadu na pohlavie a vek, národnosť či rasu. Symptómy Gaucherovej choroby sa môžu objaviť v ktoromkoľvek veku, aj keď 2. a 3. typ je najčastejšie diagnostikovaný už v detskom veku. Gaucherova choroba sa môže vyvinúť ľuďom pochádzajúcim z akéhokoľvek etnického alebo rasového prostredia. Gaucherova choroba 1. typu sa najčastejšie objavuje medzi potomkami aškenázskych Židov (východná Európa). V tejto populácii má Gaucherovu chorobu 1 zo 450 ľudí.


Symptómy Gaucherovej choroby

Príznaky a prejavy Gaucherovej choroby sú veľmi rôznorodé. „Nie je presne známe, prečo sa ochorenie tak rozdielne klinicky prejavuje, buď postihne nervový systém, alebo nie," vysvetľuje primárka Hlavatá. „Najčastejšie sa vyskytuje typ 1, až v 94 percentách. Napriek tomu, že nejaké ťažkosti bývajú už v detstve, plná manifestácia prejavov sa objaví až v dospelosti," dopĺňa. Výskyt a intenzita symptómov závisia od typu ochorenia i od samotnej mutácie génu. Aj súrodenci, dokonca identické dvojčatá s rovnakým ochorením, môžu mať rôzny stupeň ťažkostí a nemusia ich oboch rovnako postihovať. Niektorí ľudia s Gaucherom nemajú dokonca žiadne príznaky a prejavy ochorenia. Väčšiny pacientov sa však objavujú v rôznych kombináciách výskytu a závažnosti nasledujúce problémy:

  • Kostné deformácie a oslabenia. Gaucherova choroba môže spôsobovať krehkosť kostí s rizikom ťažkých a bolestivých zlomenín. Môže tiež obmedziť a sťažiť krvné zásobenie kostí, kvôli čomu môžu niektoré kosti čiastočne odumrieť
  • Bolesti brucha a tráviace ťažkosti. Pečeň a najmä slezina sú významne  zväčšené. Chorý môže pociťovať silné bolesti brucha a činnosť utláčaných orgánov tráviacej sústavy je obmedzená.
  • Poruchy krvotvorby. Pokles červených krviniek spôsobuje ťažkú chudokrvnosť, ktorá sa okrem iného môže prejavovať výraznou únavou. Gaucherova choroba môže zasahovať aj krvné doštičky, preto ľahko dochádza k podliatinám a masívnemu krvácaniu z nosa.
  • Neurologické ťažkosti. Gaucherova choroba oveľa  zriedkavejšie zasahuje mozog. Môže sa to prejaviť abnormálnymi pohybmi očí, stuhnutosťou svalov, problémami s prehĺtaním a epileptickými záchvatmi.

 

Diagnostika Gaucherovej  choroby

Kedysi bola diagnostika Gaucherovej choroby náročná a trvala až niekoľko rokov či desaťročí. Dnes je diagnostikovateľná pomerne ľahko, pomocou selektívneho skríningu. Sú to vyšetrenia pri diagnostike ochorení, ktoré sa už prejavujú príznakmi a nálezy poukazujú na túto dedičnú metabolickú poruchu. Je to diagnostická, cielená procedúra využívajúca metódu vyšetrenia suchej kvapky krvi.

Gaucherova choroba patrí medzi lyzozómové ochorenia, pri ktorých je kvôli poškodeniu génu nedostatočne aktívny jeden z enzýmov bunkovej organely - lyzozóm. Práve pri takýchto ochoreniach je efektívny selektívny skríning stanovením aktivity určitého lyzozómového enzýmu vyšetrením suchej kvapky krvi. Na stanovenie diagnózy lyzozómového ochorenia je vždy nutné odmerať aktivitu enzýmu, ktorá býva v prípade pacientov s lyzozómovým ochorením vždy výrazne nižšia ako normálna. V dnešnej dobe je možné urobiť takéto meranie aktivity enzýmu jednoduchým, neinvazívnym vyšetrením. Metóda vyšetrenia suchej kvapky krvi je spoľahlivá, rýchla a nenáročná metóda. Využíva sa v mnohých krajinách ako skríningová metóda pre viaceré ochorenia. A na čo by mali lekári myslieť pri podozrení na toto ochorenie v detskom veku a adolescencii? „Lekári by mali spozornieť, ak majú pacienti zväčšenú slezinu a pečeň a v ich krvnom obraze sa nájde anémia a majú veľmi málo krvných doštičiek a teda často krvácajú napríklad z nosa a mávajú veľké modriny. Myslieť treba aj na to, že aj za bežnými rastovými bolesťami kostí môžu niekedy byť Gaucherova choroba," vymenúva primárka Hlavatá. „V dospelosti býva zväčšenie orgánov rovnako závažné, aj zmeny v krvnom obraze, výraznejšie sú však bolesti pohybového aparátu, skôr môže nastúpiť napríklad osteoporóza či iné zmeny na kostiach."

 

Selektívny skríning

Na Slovensku je spustený projekt selektívneho skríningu (teda testovania rizikovej populácie) na Gaucherovu chorobu od začiatku tohto roku. O projekte sú informovaní lekári vo všetkých hematologických ambulanciách, pretože až 86 % pacientov s Gaucherovou chorobou navštívilo pri pátraní po diagnóze hematológa. Gaucherova choroba sa totiž najčastejšie skrýva za prejavmi a príznakmi viacerých hematologických malígnych chorôb. Hematológovia teda majú pri diagnostike Gaucherovej choroby kľúčovú úlohu a práve oni by mohli v spolupráci s pacientmi zlepšiť stav diagnostiky tohto ochorenia na Slovensku.


Možnosti liečby Gaucherovej choroby

V minulosti sa starostlivosť o pacientov a liečba Gaucherovej choroby typu 1 zameriavala iba na zmierňovanie symptómov. Liečba zahŕňala rôzne terapie na tíšenie bolesti, krvné transfúzie, ortopedické zákroky na kostiach a kĺboch a zriedkavo aj odstránenie sleziny.
Mnohé z týchto terapií v manažmente Gaucherovej choroby typu 1 stále fungujú. Od roku 1990 však existuje liečba vyvinutá špecificky preto toto ochorenie. Existujú tri možnosti terapie pre Gaucherovu chorobou typu 1: enzýmová substitučná terapia, terapia zameraná na redukciu tvorby glukocerebrozidu v bunkách a transplantácia kostnej drene.

Enzýmová substitučná terapia (ERT)

Cieľom je dodať telu potrebné množstvo enzýmu glukocerebrozidáza alebo nahradiť úplne chýbajúci enzým, ktorý umožní rozštiepiť a spracovať príslušný typ molekúl glukocerebrozidu rovnako ako v zdravom organizme. V súčasnej dobe ERT nie je riešením pri postihnutí centrálneho nervového systému pri typoch 2 a 3 Gaucherovej choroby.

Terapia zameraná na redukciu glukocerebrozidu v bunkách

Cieľom je minimalizovať produkciu a hromadenie glukocerebrozidu v bunkách a vznik ďalších Gaucherových buniek. To znamená, že hoci pacienti naďalej trpia nedostatkom enzýmu, ktorý štiepi glukocerebrozid, táto terapia bráni jeho hromadeniu vo vnútri buniek, a tým aj progresu choroby a zhoršovaniu príznakov.

 

ZOGO

Združenie ojedinelých genetických chorôb (ZOGO) sa snaží o lepšiu informovanosť o týchto diagnózach, o podporu pacientov a ich rodín. Chce zjednodušiť pre pacientov s týmito ochoreniami prístup k liečbe, odstrániť znevýhodňovanie ľudí s ojedinelými genetickými chorobami, poskytovať im zdravotné i sociálne poradenstvo.

(red)