hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA PREVENCIA

Kliešťová encefalitída

MUDr. Viera Švihrová, CSc.

doc. MUDr. Henrieta Hudečková, PhD., MPH

Ústav verejného zdravotníctva, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine

 

Lymská borelióza a kliešťová encefalitída sú v strednej a severnej Európe najčastejšie zoonózy (infekcie prenosné medzi zvieratami a ľuďmi - pozn. red.) prenášané kliešťami. Po druhej svetovej vojne sa objavili horúčkovité neuroinfekcie napríklad v Rakúsku, Československu, južnom Nemecku. Vzhľadom na lokalitu ich výskytu bolo ochorenie nazvané ako stredoeurópska kliešťová meningoencefalitída.



Charakteristika vektora

Kliešť je obyvateľom lesov a ich okrajových častí. Najčastejšie sa vyskytuje v trávnatom poraste pri chodníčkoch lesnej zveri a turistických chodníkoch. Kliešť obyčajný je tzv. trojhostiteľský druh vektora, každé vývinové štádium cicia na inom hostiteľovi. Všetky vývinové štádia, s výnimkou vajíčok kliešťa, sa živia krvou. Cicaním krvi kliešť zväčší svoju hmotnosť z približne 4 mikrogramov až dvestokrát.

Oplodnenie kliešťa prebieha na tele hostiteľa. Po nacicaní samička opustí hostiteľa a po čase nakladie asi 1000 vajíčok. Larvy s tromi pármi nôh cicajú krv plazov, jašteríc, drobných zemných hlodavcov a spevavých vtákov. Nymfy so štyrmi pármi nôh parazitujú na väčších cicavcoch ako sú ježe, veverice, zajace a na vtákoch. Dospelé jedince - imagá, napádajú veľké cicavce ako napríklad líšky, srnce, jelene, diviaky, ovce, kozy, dobytok a iné. Pri cicaní kliešť najskôr nareže pokožku hostiteľa chelicerami (súčasť ústnych orgánov) a vsunie do ranky cuciak, ktorý má protiháčiky. Skôr ako začne kliešť cicať, vypustí do rany sliny, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi a mierne tlmia bolesť, ktorú spôsobilo porušenie pokožky.

V európskych podmienkach sa najvyššia aktivita imág v prírode udáva v marci až októbri spravidla s dvojvrcholovou krivkou výskytu, pričom prvé maximum je pozorované v júni a v júli, nižšie jesenné v septembri a októbri.



Charakteristika vírusu

Kliešťová encefalitída je infekcia s prírodnou ohniskovosťou a sezónnym charakterom. Výskyt ochorenia je endemický, v prírodnom biotope kliešťa. Infekcia sa vyskytuje väčšinou sporadicky, ale sú možné aj menšie epidémie. Pôvodca nákazy - vírus kliešťovej encefalitídy, patrí do skupiny arbovírusov - vírusov prenášaných článkonožcami

Vírus má teda pomerne presne definované hranice rozšírenia: vyskytuje sa všade tam, kde sú rozšírené kliešte rodu Ixodes, avšak nie všade, kde sú kliešte, cirkuluje aj vírus. Pri kliešťovej encefalitíde môžeme na mape Európy a Ázie popísať tzv. euroázijský pás, tiahnuci sa od Alsaska-Lotrinska na západe, až po Vladivostok a severné oblasti Číny, Kóreu a Japonsko na východe.



Situácia v Európe a na Slovensku

V Európe je najintenzívnejšia cirkulácia vírusu kliešťovej encefalitídy v zalesnených nížinách a predhoriach najmä v Nemecku, Českej republike, Poľsku, Švajčiarsku, Švédsku, Fínsku, Slovenskej republike, Maďarsku, Slovinsku a v Rakúsku. Medzi krajiny s najvyšším výskytom hlásených ochorení patrí Česká republika, kde dosahuje incidencia 400 až 1 000 prípadov ročne. V Českej republike bol popísaný presun najvyšších hodnôt ochorenia do okresov a regiónov s vyššou nadmorskou výškou, ako je napríklad Vysočina. V dôsledku klimatických zmien boli zistené nové oblasti výskytu infikovaných kliešťov vo Švédsku, Švajčiarsku, Francúzsku, Nemecku a Dánsku.

 

V Slovenskej republike bolo v minulosti popísaných 33 endemických oblastí kliešťovej encefalitídy, lokalizovaných v okresoch Nitra, Komárno, Bratislava a Rožňava. V súčasnosti sa udáva 37 endemických ohnísk, najmä v oblasti Tríbeča, Vtáčnika, Nitrianskej a Pohronskej pahorkatiny, v údolí Váhu po okres Považská Bystrica, v oblasti malých Karpát, v Záhorskej nížine, Kováčskych kopcoch, na Krupinskej planine, v Slovenskom krase a v Slánskych vrchoch. V ostatných rokoch boli identifikované nové oblasti na východnom Slovensku, v ktorých sa dovtedy kliešte nevyskytovali.

V súčasnosti je popísaný posun výskytu kliešťov do severnejších oblastí a vyšších nadmorských výšok. Kým v roku 1980 sa popisoval výskyt do nadmorskej výšky 800 m, v roku 2000 to bolo už až do výšky 1100 m nad morom. V literatúre bol popísaný presun výskytu kliešťa do vyšších nadmorských výšok severného Slovenska, presahujúcich 1000 m. n. m. Podobná situácia je aj v Českej republike. Výskyt v Európe je endemický až v 27 európskych krajinách a každý rok sú zistené nové rizikové oblasti.



Mechanizmus prenosu infekcie

Arbovírusy sa udržujú v prírode prostredníctvom biologického prenosu z článkonožcov na stavovce. Cicaním krvi stavovcov, ktoré sa takto stávajú hostiteľmi, sa môžu nakaziť ďalšie vektory. V organizme kliešťa sa vírus dokáže udržať dostatočne dlho, vie sa v ňom rozmnožiť a kliešť vie vírus preniesť pri cicaní na ďalšieho hostiteľa. Počet infikovaných kliešťov sa udáva od 0,1 až po  0,5 %, v endemických oblastiach môže dosiahnuť aj viac ako 14 %. Vírus kliešťovej encefalitídy sa nachádza v slinách kliešťa, pričom svojho hostiteľa nepoškodzuje.

 

Človek sa infikuje pohryznutím infikovanej samičky kliešťa, menej často alimentárnou cestou nedostatočne tepelne upraveným kozím, kravským či ovčím mliekom a syrom. K prenosu infekcie teda najčastejšie dochádza pri zaklieštení. Už krátkodobé zaklieštenie a cicanie vzhľadom na prítomnosť vírusu v slinách, môže spôsobiť prenos vírusu. Vírus kliešťovej encefalitídy sa dostáva zo slín kliešťa do lymfatických ciev kože a do regionálnych lymfatických uzlín. Cez narušené kapiláry sa dostáva do krvi človeka, čo spôsobí krátkodobú virémiu. Pre ďalšie šírenie vírusu má význam sekundárna virémia. Vzniká rozmnožením vírusu v nervovom tkanive.

Vírus sa môže preniesť aj konzumáciou surového mlieka voľne žijúcich infikovaných zvierat, ktoré sú hostiteľom a rezervoárom kliešťa. V našej lokalite ide predovšetkým o ovce a kozy. Známy je aj prenos respiračným traktom, aerosólom intranazálnou cestou, napríklad pri dojení infikovaných oviec a kôz. Po preniknutí vírusu cez zmyslové zakončenia čuchových buniek sa môže infekcia šíriť priamo do čuchových centier mozgu.



Klinický obraz

Ochorenie sa vyskytuje častejšie v dospelej populácii ako v populácii detí. Pre stredoeurópsku kliešťovú encefalitídu je charakteristický dvojfázový priebeh ochorenia. Inkubačná doba trvá všeobecne dva až 28 dní. Prvé príznaky ochorenia sa objavujú 7 až 14 dní po prisatí infikovaného kliešťa [2,6]. Infekcia môže prebehnúť iba ako chrípkové ochorenie s krátkotrvajúcou horúčkou, bolesťami hlavy, poruchami spánku, prípadne ťažkosťami zo strany gastrointestináleho traktu, ako je nauzea a vracanie. Časť pacientov môže mať bolesti kĺbov, končatín, prípadne chrbtice. Akútna febrilná fáza ochorenia koreluje s prítomnosťou primárnej virémie.

Po 2 až 10 dňoch asymptomatického obdobia u niektorých osôb nastupuje druhá fáza ochorenia, ktorá koreluje s inváziou vírusu do centrálneho nervového systému. Táto fáza ochorenia je charakterizovaná prudkými bolesťami hlavy, dezorientáciou, vysokými horúčkami, prípadne bezvedomím. V mnohých prípadoch po uzdravení nasleduje dlhá rekonvalescencia.

 

Kliešťová encefalitída môže mať aj mierny priebeh. V 35 až 60 % prípadov však je priebeh ochorenia závažný, s dlhotrvajúcimi neurologickými ťažkosťami [2,24-26]. Ochorenie prebieha spravidla jednou z troch klinických foriem. Úplné uzdravenie, zvyčajne do dvoch mesiacov po prekonaní ochorenia, sa vyskytuje približne u štvrtiny pacientov. U ostatných pacientov sú popisované dlhodobé, najmä kognitívne dysfunkcie alebo pretrvávajúce obrny spinálnych nervov bez alebo s inými postencefalitickými symptómami. Až 46% pacientov zostáva s trvalými následkami, najčastejšie sú to rôzne kognitívne alebo neuropsychiatrické ťažkosti, poruchy rovnováhy, bolesti hlavy, poruchy sluchu a spinálne paralýzy [27]. Mortalita je popisovaná v závislosti od klinického priebehu a veku pacienta pri stredoeurópskej kliešťovej encefalitíde v 0,5 - 2 % prípadov, pri blízkovýchodnom subtype v 5 až 40 % prípadov a pri sibírskom subtype v 6 až 8 % prípadov [2,5,28].

 

Najčastejšou klinickou formou ochorenia je meningitída. Prejavuje sa horúčkou, bolesťami hlavy, prítomné sú meningeálne príznaky, vertigo. Po doznení akútneho priebehu dochádza k úplnému uzdraveniu. Zriedkavo môžu pretrvávať i niekoľko mesiacov bolesti hlavy, nesústredenosť, vegetatívne poruchy.

Meningoencefalitída je v klinickom obraze charakteristická prítomnosťou meningeálnych príznakov, poruchami spánku až nespavosťou, nesústredenosťou, spomalením reči, niekedy i obrnou lícneho nervu. Po odznení infekcie u temer 80% pacientov dochádza k úplnému uzdraveniu. U 20 % pacientov pretrvávajú ťažkosti v zmysle nižšej výkonnosti, psychických porúch, pozvoľna ustupujúcej obrny tvárového nervu. Trvalým prejavom prekonanej infekcie môže byť zhoršenie sluchu. K úmrtiu pacienta pri tejto klinickej forme infekcie dochádza výnimočne.

Meningoencefalomyelitída sa prejavuje príznakmi zo strany postihnutých mozgomiešnych obalov, mozgu a miechy. Prítomná môže byť strata reflexov, chabá obrna svalov ramenného pletenca, ramena, krčných svalov, lícneho nervu, zriedka aj ďalších svalových skupín. K obrnám môže dôjsť i po poklese horúčky. Po odznení infekcie u 30 % pacientov dochádza k úplnému uzdraveniu. U 70% pacientov pretrvávajú dlhší čas chabé obrny nervov, poruchy centrálneho nervového systému, zhoršenie sluchu. Až u 2 % pacientov máva ochorenie smrteľný priebeh.



Možnosti prevencie

Pri pobyte v prírode je potrebné vyhýbať sa oblastiam s vysokou trávou, je vhodné používať repelentné prípravky. Oblečenie, respektíve pracovný odev má mať dlhé rukávy a nohavice, so spodnou časťou zasunutou do ponožiek, či podkolienok, uzatvorenú obuv a netreba zabúdať na ochranu hlavy. Po návrate  z prírodného  alebo pracovného prostredia treba vždy dôkladne prezrieť celé telo, prisatého kliešťa čo najrýchlejšie odstrániť a ranku dezinfikovať. Pri odstraňovaní kliešťa treba dávať pozor, aby sa nepomliaždil a aby sa odstránil celý.



Očkovanie proti kliešťovej encefalitíde

Špecifickým preventívnym opatrením je očkovanie. Hoci vírus kliešťovej encefalitídy prenášajú na Slovensku približne len jedno až dve percentá kliešťov, význam prevencie ochorenia je veľký, vzhľadom na klinickú závažnosť. Pri nezabezpečení preventívnych opatrení sa dá očakávať vzostup počtu prípadov spojených s rekreačným pobytom v endemických oblastiach a aj vzostup profesionálnych prípadov kliešťovej encefalitídy.

 

Vakcína proti kliešťovej encefalitíde nie je na Slovensku v súčasnosti kategorizovaná a teda nie je hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 585/2008 je nariadené povinné očkovanie zamestnancov virologických laboratórií, v ktorých sa pracuje s vírusom kliešťovej encefalitídy. Na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára sa odporúča očkovanie osôb, ktoré sú profesionálne vystavené zvýšenému nebezpečenstvu kliešťového zápalu mozgu.

 

Na očkovanie sa používa mŕtva očkovacia látka. Na zabezpečenie účinnosti očkovania je potrebné pri konvenčnej očkovacej schéme základné očkovanie troma dávkami vakcíny a pravidelné preočkovanie booster dávkou v intervale každé tri roky, len 12-  až 49-ročným sa odporúča preočkovanie každých päť rokov po prvej booster dávke (ENCEPUR), respektíve 16- až 60-ročným každých tri až päť rokov a 60-ročným a starším každé tri roky (FSME IMMUN). Zaočkovať jedinca je možné aj v predpokladanej inkubačnej dobe tzv. skrátenou, zrýchlenou očkovacou schémou, ale s neistým výsledkom. Pri zrýchlenej očkovacej schéme po troch dávkach vakcíny sa odporúča preočkovanie booster dávkou po 12 až 18 mesiacoch a následne každé tri roky, len v prípade 12- až 49-ročných každých päť rokov (ENCEPUR), respektíve (FSME IMMUN) prvá booster dávka po piatich až 12 mesiacoch a následne preočkovanie každých troch až päť rokov v prípade 16- až 60-ročných a každé tri roky v skupine 60-ročných a starších. Správne vykonané očkovanie má veľmi dobrú účinnosť.

 

„V prípade neočkovaných osôb je možné podať po prisatí kliešťa v endemickej oblasti hyperimúnny gamaglobulín, treba si však uvedomiť, že v prípade detí môže mať ochorenie po jeho podaní ťažší priebeh."

 

Očkovanie predstavuje jednoznačne jednu z najúčinnejších foriem ochrany pred ochorením na kliešťovú encefalitídu. Preočkovanosť populácie v Európe je relatívne nízka. V Nemecku dosahuje 11 až 20 % vo vysoko rizikových oblastiach. V Litve je očkovaných len 7 % mužov a 6 % žien. Svetlou výnimkou je Rakúsko, kde dosahuje preočkovanosť v miestach výskytu infekcie temer 88 % obyvateľstva a počet ochorení sa počíta len v desiatkach. Podľa dostupných údajov v Českej republike bola v roku 2007 priemerná preočkovanosť obyvateľstva 17 %.