hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Rubrika DERMATOVENEROLÓGIA

KOŽA A DIABETES

prof. MUDr. Mária Šimaljaková, Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava

Diabetes mellitus (DM) alebo cukrovka, je metabolická porucha charakterizovaná rôznorodými multisystémovými komplikáciami. Zmeny na koži sú podmienené cievnymi abnormalitami a diabetickou neuropatiou, ktoré sa pacientom s diabetom prejavujú zvýšenou tendenciou k infekciám a k ich ťažšiemu priebehu. S diabetom sa spájajú kožné prejavy, ktoré môžu predchádzať samotnému ochoreniu alebo môžu vzniknúť následne.

DO PLOCHY

Kožne manifestácie diabetu môžeme rozdeliť do štyroch skupín:

1. kožné zmeny sprevádzajúce diabetes,

2. kožné zmeny priamo súvisiace s diabetom,

3. kožné infekcie,

4. reakcie na liečbu cukrovky.

KONIEC PLOCHY

Následkom zle kompenzovanej cukrovky sú zmeny pokožky nielen na

tele, ale predovšetkým na okrajových častiach tela, ako sú nos, uši, prsty na nohách, ktoré vedú k zvýšenému riziku vzniku tzv. syndrómu diabetickej nohy.

Mikroangiopatia a ateroskleróza vedú k viditeľným zmenám kvality kože. Koža

nadobúda voskový charakter, je stenčená, suchá a pre nedostatočnú výživu sa

redukuje rast ochlpenia.

Kožné zmeny sprevádzajúce diabetes mellitus

Žlté sfarbenie pokožky

Je spôsobené akumuláciou konečného produktu metabolizmu kolagénu.

Žlto sa sfarbujú dlane a stupaje a tiež nechty predovšetkým na palcoch nôh.

Suchá pokožka

Vo vyššom veku sa vyskytuje fyziologicky. V prípade pacientov s 2. typom DM sa častejšie stretávame s presušenou kožou na nohách a na predkoleniach. Ošupovanie a tvorba mikroskopických aj makroskopických prasklín narúšajú integritu kožného povrchu a tieto miesta sa stávajú potenciálnou vstupnou bránou pre vyvolávateľov rôznych infekcií. Problém zvyšuje periférna neuropatia s následnou poruchou regulácie produkcie potu a mazu. Znížená elasticita kože tiež vedie k ľahšej zraniteľnosti kožného povrchu. Pacienti so suchou kožou sa musia vyhýbať ošetrovaniu pokožky prípravkami obsahujúcimi alkohol, rovnako nevhodné sú vysoké koncentrácie kyseliny salicylovej alebo urey. Na pravidelné zvlhčovanie pokožky sú najvhodnejšie prípravky s obsahom kyseliny mliečnej do 10 % a s obsahom urey od 2 do 4 %. Premasťovanie a prevlhčovanie pokožky však neodstraňuje základný problém, preto je v rámci prevencie nevyhnutná pravidelná kontrola kožného povrchu.

Pri pacientoch s diabetom sa často stretávame so začervenaním pokožky na tvári, na nohách a na rukách. Ložisko na predkoleniach má výrazný zápalový lem, ale nesprevádzajú ho typické celkové prejavy akútneho zápalového ochorenia.

Ružová farba pokožky na tvári je dôsledkom mikroangiopatie a zníženého cievneho tonusu.

Diabetická dermopatia

Pre ochorenie sú charakteristické okrúhle, tmavočervené ploché vyrážky s priemerom 0,5 až 1 cm, ktoré sa lokalizujú na predkoleniach, ale aj na predlaktiach. Tmavočervené

vyrážky sa vyvíjajú postupne, na povrchu sa vytvárajú biele šupiny. Ložiská sa hoja

atrofickými hnedými jazvami. Liečba nie je úspešná, stav sa dá ovplyvniť kompenzáciou

a včasnou liečbou DM.

Svrbenie

Je ďalším príznakom zle kompenzovaného diabetu. Zvyčajne nemá žiadny podklad v klinických prejavoch na koži. Postihuje celý povrch tela.

Kožné zmeny priamo súvisiace s cukrovkou

Cukrovkou poškodené motorické periférne nervy majú za následok obmedzenie pohyblivosti prstov nôh a vznik kladivkovitých prstov. Senzitívna polyneuropatia pre zníženú hladinu bolesti vedie k poškodeniu tkaniva s pomaly, bez bolesti vznikajúcim vredom v mieste tlaku a s následným rizikom vzniku infekcie. Senzorické abnormality, ako pocit pálenia, brnenia, zníženej citlivosti, bolestivosti a nepokojných nôh v noci, upozorňujú na diabetickú neuropatiu. K uvedeným ortopedickým zmenám sa pridružujú prejavy vznikajúce nadmerným tlakom na kožu.

Mozoľ

Vzniká v dôsledku opakovane dlhodobo pôsobiaceho tlaku na pokožku. Na nohách sa vytvára najmä na chodidlách a prstoch, kde tvorí ostro ohraničené, žltkasté ložisko so zhrubnutou kožou. Po odstránení tlaku sa vzhľad pokožky upraví. V liečbe sa používajú prípravky s obsahom urey alebo kyseliny mliečnej. Uplatňuje sa aj mechanické odstránenie zhrubnutej kože po zmäkčujúcom kúpeli.

Otlak

Vzniká dlhotrvajúcim tlakom pokožky o kosť najčastejšie nad kĺbmi deformovaných prstov nôh, v medziprstiach nôh, pri nosení príliš tvrdej a tesnej obuvi. Neustále dráždenie môže viesť v kĺbovom puzdre k degeneratívnym až k nekrotickým zmenám. Subjektívne pacienti udávajú intenzívnu bolesť. Pri liečbe otlakov opatrne aplikujeme na postihnuté miesta zmäkčujúce prípravky. V prevencii tvorby mozoľov a otlakov je najúčinnejšie predchádzať nadmernému tlaku vhodnou obuvou, riešením ortopedických chýb operačne a ortopedickou obuvou, prípadne rôznymi ortopedickými pomôckami na zmiernenie tlaku a v neposlednom rade pravidelnou kontrolou a starostlivosťou o nohy.

V súvislosti s diabetickým poškodením nervov sa na nohách a predkoleniach, môžu tvoriť pľuzgiere. Vyskytujú sa najčastejšie okolo 55. roku veku a postihuje ženy aj mužov v rovnakom pomere. Číre pľuzgiere sa tvoria zvyčajne počas noci, bez jasnej príčiny, za pocitu mierneho pálenia. Obsah pľuzgierov je sterilný. Koža ostáva nezmenená, bez zápalu. Pľuzgiere sa zhoja spontánne v priebehu niekoľkých týždňov, ale zároveň môžu vznikať nové prejavy. Obsah veľkých pľuzgierov je vhodné vypustiť a ložisko ošetriť antiseptickými prípravkami na zabránenie sekundárnej infekcie.

Granuloma anulare

Výskyt granuloma anulare sa dáva do súvisu s diabetom, ale aj s iným chorobami. Typickým prejavom ochorenie sú hlbšie, do kruhu uložené uzlíky s priemerom do 5 mm, ktoré bývajú najčastejšie červenofialovej farby. Nebolia ani nesvrbia. Prejavy granuloma anulare môžu ustúpiť aj spontánne. V lokálnej liečbe sa používajú kortikosteroidy a kryoterapia tekutým dusíkom. Pri diseminovanej (roztrúsenej – pozn. red.) forme sa aplikuje PUVA terapia, retinoidy, cyklosporín a antimalariká s rôznym výsledným efektom.

Necrobiosis lipoidica

Môže sprevádzať alebo aj predchádzať diabetes. Pacienti s DM a s necrobiosis

lipoidica sú rizikovejší na vznik retinopatie a nefropatie. Ochorenie sa častejšie vyskytuje

v strednom veku a skôr postihuje pacientov s inzulín dependentným DM. Ženám sa diagnostikuje trikrát častejšie ako mužom. Necrobiosis lipoidica začína typicky, často symetricky, na predkolení ako ploché tmavočervené, pomaly sa periférne šíriace ložiská, ktoré nadobúdajú postupne žltkasté sfarbenie s červeným lemom. V centre pôsobí koža atrofickým dojmom, je lesklá a hladká s viditeľnými cievkami. Subjektívne pacient neudáva ťažkosti. Ochorenie prebieha chronicky a progresívne. Liečba nie je známa. V terapii sa najviac osvedčili lokálne kortikosteroidné masti.

Infekcie kože

Mykotické infekcie

Huby sú najrozšírenejšie mikroorganizmy rastlinného pôvodu na svete a z nich

len 1 % parazituje na živočíchoch. Na mykotickú infekciu sú náchylnejší pacienti s diabetom, s metabolickými, vegetatívno-cievnymi a neurologickými poruchami. Prenos infekcie môže byť priamy, z človeka na človeka prostredníctvom šupiniek z kože a kúskami nechtov alebo nepriamy, prostredníctvom kontaminovaných predmetov.

Mykotické infekcie sa najčastejšie začínajú v medzi prstami nôh. Koža začervenie, ošupuje sa, tvoria sa bolestivé praskliny a svrbí. Ostro ohraničený zápal sa rozširuje na spodnú časť prstov a na stupaje. Ochorenie po čase prechádza do chronicity s minimálnym zápalom, s drobným ošupovaním a vznikom fisúr. Takto narušená koža je často vstupnou bránou pre infekcie, najmä pre erysipelas - ružu. Infekcia postupne prechádza z medziprstí na nechty. Štúdie udávajú, že 35 % pacientov s cukrovkou má postihnuté nechty mykotickou infekciou. Nechty sa odlučujú z voľného konca od nechtového lôžka, pod nechtovou platničkou sa tvoria nánosy odlučujúcich sa buniek. Farba nechtu sa mení na žltú. Postupne sa celý necht môže rozrušiť a odlúčiť.

Mykotické infekcie vyvolané kvasinkami

Vzhľadom na poruchy prekrvenia dolných končatín diabetikov môže vzniknúť kvasinková infekcia nechtového valu a nechtov. Postihuje zväčša všetky medziprstia nôh. Koža býva zapálená, macerovaná s belavým povlakom, svrbí a páli.

Kvasinková infekcia v prípade pacienta s cukrovkou sa veľmi časti lokalizuje do veľkých kožných záhybov – pod prsiami, v podbrušku a pod. Na zapálenej spodine sa vytvárajú mliečne skalené pľuzgieriky, ktorých kryt sa rýchlo rozruší a vznikne lakovočervené, ostro ohraničené ložisko s golierikom olupujúcej sa pokožky. Vo vrchole záhybu býva belavý povlak a v okolí ložiska môžu byť satelitné skalené pľuzgieriky.

Dôkaz vyvolávateľa ochorenia sa robí mikroskopickým a kultivačným vyšetrením. Liečba všetkých hubových ochorení patrí do rúk kožného lekára, ktorý urobí potrebné vyšetrenia a zváži príslušnú liečbu. Liečbu je nevyhnutné doplniť dezinfekciou odevu, obuvi, bielizne, uterákov a pod., aby sa zabránilo opakovanej reinfekcii. Veľmi dôležité a veľmi jednoduché sú preventívne opatrenia. Nechodiť naboso v saunách, pri bazénoch, v sprchárňach a pod., používať len vlastné uteráky a osušky, kožu vždy poriadne vysušiť, nosiť vzdušný odev a obuv. Práve kvasinková infekcie môže byť včasným indikátorom cukrovky.

O baktériových infekciách kože sa viac dočítate v nasledujúcom čísle Bedekra zdravia.