hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA ONKOLÓGIA

 

Liečba pokročilého melanómu

 

 

Zhubný (malígny) melanóm je v porovnaní s ostatnými nádormi kože pomerne zriedkavý, zato veľmi agresívny, pretože rýchlo metastázuje. Donedávna, v nie tak vzdialenej minulosti, sa za jedinú liečbu, ktorá viedla k vyliečeniu tohto ochorenia, považovalo chirurgické odstránenie melanómového ložiska. V súčasnosti máme k dispozícii aj imunoterapiu a biologickú liečbu. Na otázky Bedekra zdravia odpovedá v tejto súvislosti MUDr. Zuzana Hlavatá z Národného onkologického ústavu v Bratislave.

 

 

Aké metódy liečby malígneho melanómu sa považovali ešte donedávna za najúčinnejšie?

 

Pri pôvodnom znamienku - primárnom ložisku melanómu napríklad na koži - sa za najúčinnejšiu liečbu považovalo jeho odstránenie a prípadne aj odstránenie príslušných lymfatických uzlín. Rovnako sa postupovalo aj vtedy, ak sa pacientovi  začali tvoriť metastázy, teda sekundárne ložiská. V oboch prípadoch sa za najlepšie riešenie považovalo ich odstránenie, aj keď ich bolo niekedy viacero.

Keď už je ochorenie metastatické, to znamená, že postihuje viacero lokalít rôzne v tele, podáva sa v súčasnosti skôr systémová liečba. Ide o podávanie látok s protinádorovým účinkom s cieľom pôsobiť v celom tele. Aplikuje sa väčšinou vo forme tabliet alebo injekcií či infúzií. Základom takejto liečby je oddávna klasická chemoterapia. V prípade malígneho melanómu sa podávala a často sa dnes ešte používa ako monoterapia, teda podávanie len jedného lieku, alebo v rôznych kombináciách. Napríklad pri liečbe dakarbazínom, čo je cytostatikum, je len približne do 10 % objektívnych odpovedí. Pre nás lekárov objektívna odpoveď znamená, že sme zaznamenali  zmenšenie nádoru. Účinnosť takejto liečby je výrazne limitovaná, a skutočne až na ojedinelé prípady, samotnou aplikáciou chemoterapie sa pokročilá forma melanómu vyliečiť nedá. Tolerancia liečby je síce dobrá, a aj toxicita je nízka, ale rovnako nízka je aj efektivita. Výskum a liečba nádorových ochorení však v poslednom období zaznamenali veľký pokrok. Kým pred dvoma rokmi sme o melanóme hovorili ako o chemorezistentnom ochorení, čo znamenalo, ako som už spomínala, že takáto systémová liečba bola len veľmi málo účinná, vďaka neustálemu vývoju nových molekúl môžeme dnes v liečbe tohto agresívneho ochorenia využívať dva nové prístupy k liečbe.

 

O čo konkrétne ide? Stále častejšie sa v súvislosti s liečbou onkologických ochorení spomína imunoterapia...

Imunoterapia stojí dlhodobo v centre pozornosti liečby melanómu, a nielen melanómu. Vo všeobecnosti sa akékoľvek nádorové ochorenie dá označiť za akési „zlyhanie imunitného dozoru". V ľudskom organizme by mal byť totiž stále zachovaný model rovnováhy medzi tým, čo je telu „vlastné" a tým, čo je „cudzie". Tu vystupuje do popredia úloha buniek zodpovedajúcich za imunitu. Dôležité je, aby fungovali správne, rozoznávali tieto skutočnosti a bojovali proti cudzím elementom. Nádorové bunky však vedia byť také „prefíkané", že ich bunky imunitného dozoru nerozoznávajú ako cudzie a nebojujú proti nim. Tak sa môžu nekontrolovane množiť a ničiť organizmus. Spolu s rozvojom chemoterapie sa vedci snažili súčasne zadefinovať, kde presne imunita zlyháva. Avšak donedávna používaná imunoterapia (napr. interferónmi či interleukínmi) nemala také výsledky, ako sa očakávalo, a preto sa ani veľmi nepresadila. V poslednom období však vedci presnejšie špecifikovali, že zámerom imunoterapie súčasnosti by malo byť hlavne odblokovať potlačenú protinádorovú imunitu, a to v konkrétnych kontrolných bodoch a presne cielenými procesmi. V protinádorovej imunite existuje pravdepodobne niekoľko takýchto „checkpointov" - akýchsi kontrolných bodov, ktorých zlyhanie vedie k nekontrolovanému rastu nádorového ochorenia. Za posledné dva roky sa do klinickej praxe pre diseminované ochorenie dostávajú hlavne protilátky voči CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4) a PD-1 (programmed death-1), či PDL-1 (programmed death ligand-1). Zdá sa, že tieto lieky sú schopné dlhodobo potlačiť rast nádoru s cieľom definitívneho vyliečenia. Problémom je, že zatiaľ nevieme, ktorí pacienti sú najvhodnejší kandidáti na takúto liečbu. Jej efektivita je naďalej dosť nízka, pozitívnou správou však je, že je vyššia v porovnaní s klasickou chemoterapiou. Samozrejme, neexistuje liek bez vedľajších účinkov. Pri liečbe totiž prichádza k vystimulovaniu imunitnej reakcie - teda neadekvátnej imunitnej odpovedi. Imunita sa „naštartuje" takým spôsobom, že príde k jej preexponovaniu, výsledkom čoho je, že imunita organizmu sa „obráti" proti aj proti niektorým vlastným orgánom a spôsobí napríklad zápal. Stať sa tak môže v pečeni, v stene hrubého čreva, ale aj v žľazách s vnútorným vylučovaním, napr. v štítnej žľaze, ale aj v koži. Preto pacienti na takejto liečbe mávajú vyrážky či hnačky.

 

Úplne inou šálkou kávy je biologická liečba....

 

Je to tak. Druhým, úplne odlišným princípom pre liečbu metastatického melanómu je tzv. biologická liečba. Vedecké výskumy sa stále snažia zaoberať viacerými smermi, akými by sa mohla uberať liečba a hľadajú odpovede na otázky, ako a prečo vzniká nádorové bujnenie. Ich práce dokazujú, že pri nádorovom procese nezlyháva len imunita, ale aj na úrovni genetickej informácie, ktorú máme v DNA zakódovanú, prichádza k určitým špecifickým zmenám, mutáciám. Aj zhubné melanómy si takúto mutáciu, odborne jej hovoríme BRAF mutácia, nesú. Sú potom vhodné na špeciálnu, takzvanú anti-BRAF liečbu. Ide približne o polovicu pacientov s metastatickým melanómom, ktorí sú na takúto liečbu vhodní. Aby sme určili, či pacient má túto mutáciu, musíme ho geneticky vyšetriť, a to zo vzorky nádoru, ktorý už bol odobratý. Vyšetriť týmto spôsobom sa dá nielen pôvodné ložisko, ale aj vzniknuté metastázy, a to tiež dodatočne. Že sa v prípade melanómu odkryla takáto súvislosť, nie je náhoda. Pri viacerých nádorových ochoreniach sú už identifikované „vedúce dráhy" - teda patologické procesy prebiehajúce v bunkách s určitou poruchou génov, čo sa využíva v klinickej praxi. Takejto liečbe potom hovoríme biologická liečba. Liečiť dnes ňou môžeme napr. nádory prsníka, štítnej žľazy či obličiek.

Anti-BRAF liečba sa aj v literatúre označuje ako liečba tzv. malými molekulami, inhibítormi tyrozínkináz, pričom väčšinou sa podáva v tabletkovej forme na báze denného užívania. Ak zaberie, čo je asi v 60 % prípadov, pacientovi rýchlo uľaví. Zaberá dokonca aj pacientom s extrémne veľkou náložou ochorenia. Problémom je  vznik rezistencie. Znamená to, že po určitom čase, obyčajne do obdobia kratšieho ako rok, začnú nádorové bunky využívať inú „vedúcu dráhu" a liečba prestane byť efektívna. Zatiaľ neboli publikované dáta o dlhodobom dosahovaní remisií - teda stavu bez aktivity nádorového ochorenia len s takouto liečbou. Napriek tomu možno biologickú liečbu považovať za účinnejšiu, ako bola pôvodná necielená chemoterapia. Aj pri tejto liečbe však dochádza k nežiaducim vedľajším účinkom. Dominantnou toxicitou sú rôzne prejavy na koži - od svrbenia, fotosenzitivity, cez zmenu farby vlasov, ich vypadávanie. Vyskytnúť sa môžu aj slabosť či bolesti kĺbov. Napriek tomu však môžeme jednoznačne povedať, že pri pôvodne na protinádorovú liečbu rezistentnom melanóme, s extrémne nepriaznivou prognózou pri jeho rozšírení, dochádza k rýchlym zvratom, kedy pri načasovaní a zvolení správnych liečebných modalít dokážeme účinne predĺžiť prežívanie.

 

(red)

Do PLOCHY/BANERA

Naučte sa rozpoznať varovné signály: Čítajte viac na stránke www.melanom.sk