hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA Rozhovor

Liečba porúch metabolizmu tukov znižuje kardiovaskulárne riziko

 

TÉMU PRINÁŠA:

 

 

Dyslipidémie alebo dyslipoproteinémie sú poruchy metabolizmu tukov, ktoré človeka ohrozujú rizikom infarktu alebo cievnej mozgovej príhody. Dôležité je odhaliť ich včas a včas ich aj liečiť. Ako sa tejto skrytej kardiovaskulárnej hrozbe dá účinne predísť? Viac v rozhovore hovoríMUDr. Peter Jackuliak, PhD., z V. internej kliniky Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice v Bratislave Ružinove.

 

Čo to presne jedyslipidémia?

Je to, jednoducho povedané, porucha metabolizmu cholesterolu, konkrétne ide o zvýšenú hladinu tzv. LDL „zlého" cholesterolu a nízku hladinu „dobrého", ochranného HLD-cholesterolu. Dôležité však je, že zmeny hladín cholesterolu majú vplyv na kardiovaskulárne riziko pacienta.


Aj laická populácia dnes vie, že je dôležitá kontrola hladiny cholesterolu. Prečo?

Všeobecne sa vie o dobrých hladinách cholesterolu a vplyve zvýšených hladín cholesterolu napríklad na vznik infarktu. Nejde však len o cholesterol všeobecne, o nejaké abstraktné číslo, ale interpretuje sa zvýšená hladina a jej vplyv na riziko srdcovo-cievneho ochorenia. Cholesterol, najmä zlý, je hlavnou súčasťou aterosklerotických plátov, ktoré upchávajú cievy a sú priamo zodpovedné za vznik infarktu, cievnej mozgovej príhody či akútneho koronárneho syndrómu. Aby sa takejto situácii predišlo, potrebné je zvýšenú hladinu cholesterolu liečiť. Podľa všetkých medicínskych odporúčaní by bolo najlepšie začať s liečbou už počas tzv. primárnej prevencie, teda ešte pred udalosťou, ako je napríklad infarkt. Aj vďaka osvete a napríklad v rámci preventívnych prehliadok, narastá počet pacientov s vysokými hladinami cholesterolu, ktorí sa liečia. V súčasnosti, a to nielen u nás, ale aj vo svete, prebieha veľká diskusia o tom, kedy pacienta začať liečiť a ako.

 

Kedy je to najvhodnejšie a pacient má z takejto liečby najväčší úžitok?

Keď pacient dosiahne určitú hodnotu zlého, LDL-cholesterolu, konkrétne viac ako 3 až 4 mmol/l v závislosti od rizikového profilu, mal by sa podľa medzinárodných odporúčaní liečiť. V prípade rizikových pacientov, ako sú hypertonici, alebo tých, ktorí majú v rodinnej anamnéze prekonanú kardiovaskulárnu príhodu, a rovnako to platí aj pre diabetikov, by sa malo s liečbou začať už pri nižších hodnotách.Rovnako sa odporúča začať s liečbou čím skôr, aby sa dosiahli isté cieľové hladiny, ktoré sú pre rizikových a nerizikových pacientov rôzne. Nerizikový pacient by sa mal priblížiť k hodnote LDL okolo 3,5až 4mmol/l a rizikový by mal dosiahnuť hodnotu LDL pod 2 mmol/l. Súčasne treba sledovať aj hodnotu dobrého cholesterolu, ale zvyčajne platí, že pomer medzi týmito dvoma zložkami býva zachovaný. Pre pacienta s vysokou hladinou LDL-cholesterolujesamozrejme prínosom, ak má hladiny ochranného cholesterolu v norme. Cholesterol však nie je iba nepriateľ. Je to pre ľudský organizmus dôležitá látka, je súčasťou membrán, enzýmov a hormónov, je teda pre nás nevyhnutný. Za normálnych okolností sa LDL-cholesterol, laicky povedané, vychytáva v pečeni, kde sa metabolizuje na cholesterol prospešnýpre výstavbu membrán prípadne cholesterol s ochranným účinkom. Keď však hovoríme o dyslipidémii, jedným z ukazovateľov tohto ochorenia sú tiež triacylglyceroly. Zvýšené ich majú najmä pacienti, ktorí konzumujú priveľmi mastné jedlá a všeobecne priveľa živočíšnych tukov.

 

Aká je konkrétne súvislosť medzi LDL-cholesterolom a kardiovaskulárnym rizikom?

Podstatou narušeného metabolizmu je práve situácia, kedy sa cholesterol v pečeni nevychytáva, nemetabolizuje a ukladá sa do ciev v podobe už spomenutých aterosklerotických plátov. Keď pacienta vyšetrujeme, vieme ho celkom presne zaklasifikovať. Môže maťizolovanúhypercholesterolémiu, teda zvýšenú hladinu LDL-cholesterolu,  a prípadne znížený HDL-cholesterol, alebo má zvýšené len triacylglyceroly. Veľká väčšina má však zmiešanú dyslipoproteinémiu, to je prípad, keď má pacient zvýšený LDL-cholesterol, znížený ochranný HDL-cholesterol a ešte k tomu aj zvýšenú hladinu triacylglycerolov. Vtedy ide už o veľmi rizikového pacienta. Typickým pacientom je rizikový diabetik s viacerými ochoreniami či komplikáciami.

 

V centre záujmu teda stojí predovšetkým LDL-cholesterol.

V minulosti sa všetky odporúčania orientovali na to, aby bol celkový cholesterol v norme, teda jeho hodnota by mala byť pod 5 mmol/l, a aby mal pacient dobrý pomer zlého a dobrého cholesterolu. Dnes, pri zahájení liečby, respektíve pri kontrole efektívnosti liečby, je našou cieľovou hodnotou hodnota LDL-cholesterolu. Štúdie totiž preukázali, že je lepšia korelácia, teda vzájomný vzťah, medzi hodnotou LDL a kardiovaskulárnym rizikom, než medzi hodnotou celkového cholesterolu a spomenutým rizikom.

 

Môže za zvýšené hladiny cholesterolu len naše nezdravé stravovanie?

Nezdravé stravovanie s vysokým obsahom tukov zvyšuje hladinu cholesterolu, ale sú aj pacienti, ktorí napriek „zdravej" strave majú zlé hodnoty cholesterolu. Osobitnú pozornosť treba venovať pacientom s tzv. familiárnou hypercholesterolémiou. Ide o geneticky podmienenú poruchu metabolizmu tukov, konkrétne receptoru pre LDL-cholesterol. Takýto pacienti mávajú zvýšené či veľmi vysoké hodnoty tohto cholesterolu už v mladom veku, a aj veľmi zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod (infarktu čo mozgovej príhody)už vo veľmi mladom veku, niekedy aj okolo tridsiatky. Sú medzi nimi takí, ktorí zdedili túto poruchu od jedného z rodičov, a laicky povedané, majú len polovičné množstvo receptorov na „vychytávanie"LDL-cholesterolu. Ak poruchu zdedia od oboch rodičov, potom takéto receptory takmer nemajú. Nezriedka sú ich hladiny LDL-cholesteroludvoj- až štvornásobne vyššie. Pravdou je, že sú to veľmi rizikoví pacienti. Navyše sa takáto porucha veľmi ťažko lieči. Ani základné lieky, tedastatíny, nemusia mať požadovaný efekt. Pacienti s veľmi ťažkou poruchou musia absolvovať tzv. aferézu, procedúru, ktorá by sa dali prirovnať k dialýze, kde im z krvi odstraňujú zvýšené hladiny tukov. Samozrejme, je to pre pacienta veľmi obmedzujúce.

 

Ako sa takýto pacienti vyhľadávajú?

Je to veľmi náročné. Navyše, pacienti často nechápu, že v mladom veku je dyslipidémia veľmi rizikovým ochorením. Keďže ide o poruchu metabolizmu, len stravou sa ovplyvniť nedá. Genetické vyšetrenia sú veľmi náročné a zvyčajne nie sú súčasťou rutinnej praxe. Platí však, že každého pacienta, ktorému v priveľmi mladom veku zistili zvýšenú hladinu cholesterolu, by mali sledovať v odborných metabolických centrách. Okrem bežného vyšetrenia hladín cholesterolu v krvi, by mu mali jednak posúdiť kardiovaskulárne riziko, a jednak by sa malo pátrať po tom, či v jeho príbuzenstve nie sú podobní rizikoví pacienti. Mladí ľudia, aj v prípade, že im objavia zvýšené hladiny cholesterolu, často zľahčujú svoj stav a zvyčajne nie sú ani veľmi disciplinovaní v liečbe. Keď sa táto porucha manifestuje prvým infarktom, býva však už neskoro. Práve takýto pacienti by sa mali začať liečiť včas, ešte pred kardiovaskulárnou príhodou.

 

Ako sa pacienti s hyperlipoproteinémiou liečia?

Našťastie, máme lieky na zníženie hladín zléhoLDL-cholesterolu a zvýšenie dobrého HDL, ako aj na zníženie triacylglycerolov. Neliečime však len číslo,ale náš cieľ je znížiť kardiovaskulárne riziko. Tieto lieky sa nazývajú statíny. V poslednom čase okolo nich prebieha veľká diskusia, často sa hovorí o tom, že majú priveľa nežiaducich účinkov - bolesti svalov, zhoršenie pečeňových testov a podobne. Pravdou je, že ako každý liek, aj statíny nežiaduce účinky majú, zvyčajne pri maximálnych dávkach. Hovorilo sa tiež, že nie sú  prospešné práve pre diabetikov, nebolo to však potvrdené. Naopak, všetky štúdie so statínmipreukázali, že sú to efektívne a bezpečné lieky, keď sú správne dávkované a pacient je kontrolovaný. Lepšie ako statíny zbytočne vysadiť, je prispôsobiť dávkovanie, prediskutovať nežiaduce účinky a liečbu nastaviť tak, aby pacient zbytočne nebol ohrozený kardiovaskulárnou príhodou.

Špeciálne na hladinu triacylglycerolov vplývajú aj fibráty, tie však menej ovplyvňujú hladinu LDL-cholesterolu. Samozrejme, pacientom zdôrazňujeme, že je pre nich nevyhnutná racionálna strava s minimom vyprážaných jedál a preferenciou zdravých tukov, omega-3 a -6 nenasýtených mastných kyselín, napríklad v podobe olivového oleja či morských rýb. A s dostatočným zastúpením zeleniny a ovocia.

 

Očakáva sa v budúcnosti v liečbe dyslipoproteinémií niečo nové?

Európska lieková agentúra aj americká FDA (Úrad pre kontrolu potravín a liečiv) povolili prípravky, ktoré predstavujú zvrat v liečbe dyslipoproteinémií. Pôsobia na molekulárnej úrovni a dali by sa prirovnať k biologickým liekom, ktoré sa používajú v reumatológii alebo gastroenterológii. Bude to predovšetkým liečba pre vysokorizikových pacientov, ktorí aj napriek liečbe statínmi nedosiahnu adekvátne hodnoty, alebo ich z rôznych dôvodov nemôžu užívať, a tiež pre pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou. Avšak statínom aj v budúcnosti bude patriť nezastupiteľné miesto v liečbe dyslipidémií.

 

Pripravila Iva Baranovičová

FOTO Valéria Zacharová