hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA Rozhovor

Paliatívna medicína je krásna. Jej súčasťou je pomáhať ľuďom od utrpenia

 

Niekdajšia dlhoročná primárka Oddelenia paliatívnej starostlivosti na Národnom onkologickom ústave MUDr. Kristína Križanová dnes pôsobí ako zástupkyňa primárky a popri tom aj ako odborná garantka mobilného hospicu sv. Kataríny z Labouré, ktorý je súčasťou O. Z. Slnečnice. Hospic poskytuje odbornú medicínsku a ošetrovateľskú starostlivosť nevyliečiteľne chorým pacientom v domácom prostredí. Starať sa o nevyliečiteľne chorých a pomáhať im od utrpenia je krásne - hovorí v rozhovore pre Bedeker zdravia hlavná odborníčka pri MZ SR pre paliatívnu medicínu.

 

Ako si spomínate na obdobie, keď ste sa rozhodovali o tom, že sa stanete lekárkou? Inšpiroval vás niekto z vášho okolia?

V rodine ani vo svojom okolí som žiadne lekárske vzory nemala. Keď si spomínam na obdobie, kedy som sa pred maturitou v roku 1966, respektíve ešte rok pred ukončením strednej školy, mala rozhodovať o tom, aké bude moje ďalšie smerovanie, nedá mi nepovedať, že to pre mňa nebolo ľahké obdobie. Bola som dobrou žiačkou a aj dosť všestranne orientovanou, a ako sa hovorí, vedela som všetko, ale nič poriadne. No mojou túžbou bolo ísť študovať hudobnú vedu, to ma veľmi lákalo. Avšak dopadlo to úplne inak. Moji rodičia veľmi chceli, aby som išla na medicínu a presviedčali ma, že lekár sa predsa uživí vždy, za každých okolností. Zohralo v tom svoje aj to, že som bola povojnové dieťa, rovnako ako aj skúsenosť mojich rodičov s vojnou. Keďže som si rodičov vážila a vedela som, že chcú pre mňa len to najlepšie, podala som si prihlášku, urobila som pohovory a aj ma nakoniec zobrali.

 

Máte nejaké pekné spomienky na detstvo, rodný kraj či štúdium medicíny?

Pochádzam z Bratislavy, tu som sa narodila, hoci môj otec bol z Oravy a mama zo Záhoria. Celé detstvo som prežila pri Blumentálskom kostole a spomínam si aj na vinohradnícke domy na Radlinského ulici, na viechy. Prvé školské roky som strávila v malej škole na Školskej ulici, kde bola čierna olejová dlážka a kúrilo sa v kachliach. Maturovala som na Vazovovej. Aj keď som napokon nešla študovať moju vysnívanú hudobnú vedu, mala som, ako sa vraví sitzfleisch, takže som sa dokázala systematicky učiť a venovať sa štúdiu. No už ako medička som lekárskej fakulte zazlievala, že nás nenaučila praktickú medicínu. Teoretické znalosti sme síce mali výborné, ale keď sme prišli do praxe, zistili sme, že v tejto oblasti máme obrovské medzery.

 

Ako sa rozvíjala vaša medicínska kariéra?

Mojím prvým pracoviskom bola interná klinika na Kramároch. Spomínam si na to obdobie ako na tvrdú školu. V tých časoch bolo pravidlom, že som pracovala aj desať či dvanásť hodín denne. Našim primárom bol Radko Menkyna, ktorý bol súčasne aj vtedajším riaditeľom  Ústavu národného zdravia a prednostom na internom bol profesor Dieška - obaja veľkí internisti. Pracovala som na Kramároch pod ich vedením sedem rokov, neskôr aj ako asistentka „doškolováku" a veľa som sa naučila. Z tohto obdobia mám najviac internistických praktických zručností.

 

Kedy vo vás dozrelo rozhodnutie venovať sa onkológii? Zapôsobili tu nejaké profesionálne vzory?

Po siedmich rokoch práce na Kramároch som sa vydala a mala dve deti a keď som sa po materskej dovolenke vrátila, išla som pracovať na internú ambulanciu na polikliniku na Mýtnej. Po čase ma oslovil profesor Cagáň z nemocnice na Bezručovej ulici a po tom, čo mu odišiel onkológ, ponúkol mi miesto u nich na klinike. Vždy som rada pracovala v tíme. Na internej ambulancii sa nemáte s kým poradiť, a aj manažovanie pacienta je z ambulancie zložitejšie. Súhlasila som a napokon som na Bezručovej pracovala deväť rokov. Veľmi si pochvaľujem, že som sa venovala aj ultrazvukovej diagnostike, pomohlo mi to rozumieť zobrazovacím vyšetreniam. Tu som sa začala venovať onkológii. Po revolúcii, keď sa Onkologický ústav na Heydukovej rozčlenil na dve pracoviská, a jedno získalo priestory v budovách bývalého Štátneho sanatória na Klenovej, som v roku 1995 prijala ponuku ísť pracovať do novovzniknutého Národného onkologického ústavu. Oslovili ma s tým, či by som nešla rozvíjať „suportívnu" podpornú starostlivosť o onkologických pacientov. Nič také na Slovensku dovtedy nebolo. Keďže ako onkológ som vedela, že vo svete existuje aj paliatívna starostlivosť a atestáciu z klinickej onkológie som už mala, bola som presvedčená, že u nás o pacientov, ktorí by takúto starostlivosť potrebovali, nie je dobre postarané. Napokon som presvedčila vtedajšieho riaditeľa ústavu Štefana Koreca, aby sme takéto oddelenie otvorili. Aj s doktorkou Oľgou Sadovskou sme boli skutočné pionierky.

 

A potom ste takmer 20 rokov na NOÚ viedli oddelenie klinickej onkológie...

Áno, naše paliatívne oddelenie je oddelením klinickej onkológie, ktoré má svoje špecifické zameranie na paliatívnu medicínu, tak ako môžu mať takéto oddelenia zameranie napríklad na gynekologické malignity, karcinóm prsníka či na nádory tráviaceho traktu. Nebolo ľahké zmeniť filozofiu prístupu starostlivosti k pacientovi. Chirurgovia operovali pacienta aj v prípade, že nebolo možné docieliť zmiernenie črevnej nepriechodnosti po operácii. Nevedeli si predstaviť, že analgetická liečba, teda liečba bolesti, môže byť účinná aj bez operácie.

 

Onkologické ochorenia sú na Slovensku stále strašiakom a mnohí dodnes považujú onkologickú diagnózu automaticky za rozsudok smrti... Moderná liečba však ponúka úplne iné možnosti ako pred dvadsiatimi či tridsiatimi rokmi. Keby ste to mohli porovnať?

Je to tak. Mohlo by sa dokonca zdať, že prípadov onkologicky chorých pacientov pribúda. Pravdou je, že liečba je neporovnateľne lepšia a vďaka nej chorí dlhšie žijú. Myslím si však, že v medicíne nemáme dobre organizovanú liečbu onkologických pacientov. Podľa môjho názoru by onkologické kliniky mali byť súčasťou univerzitných a väčších spádových nemocníc. Potom sa stretávame s prípadmi, keď interné oddelenia vo veľkých nemocniciach nevedia zaujať medicínske stanovisko k onkologickému pacientovi, nevedia ho prognózovať, čo je dôležitou súčasťou manažovania pacienta.

 

Isto sa denne stretávate s tým, že ľudia prichádzajú k lekárovi neskoro a navyše  zanedbávajú prevenciu. Napriek snahe samotných lekárov a aj médií edukovať o potrebe prevencie, máme tendenciu svoje zdravotné problémy zľahčovať...

Je to komplexná záležitosť. Podpísala sa na nej, dovolím si povedať, takzvaná reforma zdravotníctva, ktorá sa každé dva roky mení, a ku ktorej sa vyjadrujú aj ľudia, ktorí zdravotníctvu nerozumejú. Kedysi bolo vnútorné lekárstvo istou bázou pre to, aby zistilo, čo pacientovi je a ako sa mu dá pomôcť. Robilo diferenciálnu diagnostiku. Dnes sa na interné oddelenia z domu dostávajú ťažko chorí ľudia, doba hospitalizácie musí byť krátka a v ambulantnej starostlivosti nie je dostatok odborníkov na to, aby zabezpečili flexibilný manažment. Kontinuita ambulantnej starostlivosti sa rozbila. Všeobecných lekárov je málo, ich komunita je prestarnutá a nemajú kompetencie na niektoré dôležité vyšetrenia, ako je CT. Pôvodná funkcia interných oddelení zabezpečovať diferenciálnu diagnostiku sa vytratila. V skutočnosti existujú iba akési ostrovčeky pozitívnej deviácie, kde sa na oddeleniach internej medicíny robí to, čo je v tomto zmysle potrebné. Prevencia nie je iba zdravý životný štýl. Ak sa niekto zdravo stravuje alebo je dokonca vegán, ešte mu to nezaručí, že nezomrie predčasne. Sú ochorenia, ktoré sa vďaka skorej prevencii dajú skoro zistiť alebo aj dobre liečiť, napríklad karcinóm krčka maternice alebo prsníka. Ale existuje aj iný typ onkologickej prevencie, a to je prevencia rozvoja pokročilého ochorenia. To znamená, že ak pacient príde k lekárovi s nejakými príznakmi, treba urgentne zistiť, čo tie príznaky signalizujú. V tomto systém zlyháva. Nie je predsa možné pri podozrení na kolorektálny karcinóm čakať na ambulantnú kolonoskopiu šesť týždňov a na CT vyšetrenie ďalších šesť.

 

Má slovenské zdravotníctvo dostatok zdravotníckych pracovníkov, ktorí by sa o nevyliečiteľne chorých starali?

Zdravotníkov nemáme dostatok a ani nie sú dobre platení. Výkony v ambulantnej starostlivosti sa nepreplácajú podľa skutočných nákladov, takže nekryjú ani spotrebovaný materiál, nieto prácu lekára a sestry. Platby za hospitalizácie sú na tom podobne. Naše oddelenie paliatívnej medicíny a klinickej onkológie môže svoju prácu robiť najlepšie ako sa dá aj preto, že je hradené ako onkologické pracovisko. Navyše, na Slovensku už veľmi začíname pociťovať nedostatok lekárov a sestier. Keď začalo platiť, že lekár musí mať po nočnej službe voľno, zistili sme, ako nám chýbajú ďalší lekári. Absentuje stredná generácia, ktorá odišla za lepším zárobkom a podmienkami do Anglicka či Nemecka. Žiaľ, prax je taká, že aj samotní onkológovia sa k paliatívnej medicíne stavajú nie práve najlepšie. V onkológii sa síce používa termín paliatívna liečba, ktorým sa však myslí protinádorová paliatívna liečba - chirurgická, chemoterapia či rádioterapia. Paliatívna medicína však znamená niečo odlišné. Paliatívna liečba môže byť súčasťou paliatívnej medicíny, ale aj nemusí.

 

S problematikou zomierania súvisí aj tzv. ústavná starostlivosť. Mám na mysli hospice.

Hospice sú ďalší problém. Zdravotné poisťovne a ministerstvo považujú lôžka v hospici za rovné sociálnym lôžkam, s tým, že ich netreba platiť, respektíve stačí im veľmi málo. Hospic dostane na lôžko menej peňazí ako liečebňa dlhodobo chorých, hoci je to zdravotnícke zariadenie, kde práca človeka, sestry a lekára je najdôležitejšia. Aj preto sa potom na pobyt v hospici dopláca. Liečebne dlhodobo chorých sú akýmsi reliktom socializmu. Síce sa tam postarajú o pacienta, aj medicínsky aj z ošetrovateľského hľadiska, ale nie o onkologického pacienta, ktorý zle zomiera.

 

Od minulého roka ste garantkou mobilného hospicu sv. Kataríny z Labouré. Čo všetko pre nevyliečiteľne chorých pacientov robíte?

Mobilný hospic je súčasťou paliatívnej starostlivosti všade vo svete. V nemocniciach bývajú paliatívne tímy, ktoré sa o takýchto pacientov starajú. Akútnych pacientov možno takto hospitalizovať na oddeleniach paliatívnej medicíny. Potom má nasledovať starostlivosť o aktuálne zomierajúcich pacientov, ktorí nemôžu zomrieť doma, to je hospicová starostlivosť. Mobilný hospic je pre takých pacientov, ktorí majú dobré sociálne zázemie a prajú si zomrieť doma. Som prvým garantom tohto hospicu s atestáciou z paliatívnej medicíny. Paliatívna medicína je veľmi dobrá medicína, je to krásne povolanie - jeho súčasťou je pomáhať ľuďom od utrpenia. Navštevujeme ich aj spolu so sestrou z O. Z. Slnečnica, ktorého súčasťou je náš moblilný hospic sv. Kataríny z Labouré, v ich domácom prostredí. Pomáhame rodine a blízkym zvládať akútne zdravotné problémy našich pacientov, parenterálnu výživu, hydratáciu, nastavenie liečby bolesti. Výskumy všade vo svete hovoria o tom, že 60 až 70 percent pacientov chce zomrieť doma. Pravdou však je, že u nás až 80 percent pacientov zomiera v nemocnici. Patria sem aj ľudia, ktorých z domovov sociálnych služieb pošlú do nemocnice, hoci je evidentné, že zomierajú a mohli by zomrieť aj tam.

 

Niekoľko rokov pôsobíte ako hlavná odborníčka pre paliatívnu medicínu pri Ministerstve zdravotníctva SR. V roku 2015 vznikla pri Slovenskej lekárskej spoločnosti Slovenská spoločnosť pre paliatívnu medicínu. Bolo to z vašej iniciatívy?

Pokiaľ ide o vznik našej lekárskej spoločnosti, našťastie, už mám nasledovníkov. Asi desať rokov som pôsobila v Sekcii paliatívnej medicíny pri Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti SLS. Keďže nás, paliatológov, pribudlo, zistili sme, že môžeme mať aj vlastnú odbornú spoločnosť, a tak to naše mladé lekárky zmanažovali. V pozícii hlavnej odborníčky mám za sebou už jedno päťročné obdobie a od konca minulého roku ma opäť ministerstvo touto úlohou poverilo. Medzi moje povinnosti vo vzťahu k zdravotníctvu patrí zúčastňovať sa na poradách WHO v rámci starostlivosti o dlhodobo chorých a riešiť dlhodobý plán starostlivosti o takýchto pacientov u nás. Vo vzťahu k ministerstvu bolo mojou najdôležitejšou úlohou presadiť, aby vznikol samostatný medicínsky odbor paliatívna medicína. A to sa v roku 2006 aj podarilo.

 

Predpokladám, že sa s vašimi nevyliečiteľne chorými pacientmi rozprávate o smrti a o tom, kde by chceli zomrieť. Ľudia však vo všeobecnosti o smrti rozprávať nechcú. A aj lekári ešte stále vyslovujú tzv. milosrdnú lož alebo inak informujú chorého a inak samotného pacienta. Čo si o tom myslíte?

Rozprávať sa s pacientom o tom, že zomiera, je ťažké. Hovoríme o tom len vtedy, ak pacient chce. Keď príde k nám, pýtame sa ho, čo cíti, čo si o svojom ochorení myslí. Pravdou je, že ľudia hovoria o tom, že by chceli dôstojne zomrieť - bez bolesti, obklopení blízkymi. Pokiaľ ide o ľudskú dôstojnosť, je to komplexný problém. Zamýšľame sa však nad ňou až vtedy, keď ju strácame. Aspekty strácania dôstojnosti sú pre integritu človeka veľmi rozleptávajúce. Súčasťou toho, aby pacient vlastnú dôstojnosť nestratil, je aj to, aby si zachoval intimitu, aby neostal obnažený pred desiatkou medikov, ktorí sa naňho dívajú ako na objekt. Lebo pacient sa istým spôsobom objektom stáva. Nehovoriac o tom, keď nastane čas obliecť si plienkové nohavičky. O smrti nie je jednoduché rozprávať. Stretávam sa s prípadmi, že lekár ani pri zmene liečby nepovie pacientovi, čo má čakať. Ani príbuzní niekedy nevedia ako sa so zomierajúcim rozprávať. Nevedia túto skutočnosť komunikovať. Často vravím, že je lepšie poplakať si spolu, ako keby - aj pacient aj jeho najbližší, mali plakať každý v inej izbe. Falošné ubezpečovanie nie je cesta. Aj pre nás zdravotníkov takáto komunikácia nie je ľahká. Doteraz sme v psychológii boli viac menej samoukovia. Učili sme sa v praxi, ale empatia je súčasťou nášho povolania. Dnes naši lekári chodia aj na školenia, kde sa učia, ako komunikovať s pacientom.

 

Čo si myslíte o eutanázii? Hovorí sa, že zdravý človek má úplne iný názor na eutanáziu ako nevyliečiteľne chorý...

Nerada hovorím o eutanázii. Mohla by som možno na dvadsiatich prstoch porátať tých, ktorí vyslovili želanie, že by chceli predčasne zomrieť. Za tie roky, čo sa starám o nevyliečiteľne chorých, som ich liečila tisícky. Každý z našich pacientov chcel žiť. A aj keď pacient povie, že už utrpenie nechce znášať, je to skôr žiadosť o prehodnotenie prístupu k liečbe. Napríklad urobiť prestávku v chemoterapii. Vtedy sa im zvyčajne uľaví, lebo ich prestane vysiľovať pre nich už len toxická chemoterapia. Alebo zlepšiť liečbu bolesti. Alebo sa rozlúčiť a uzavrieť životné kapitoly, niečo svojim blízkym zanechať ako peknú spomienku.

 

Stretávať sa dennodenne s ťažkými prípadmi musí byť aj pre samotného lekára psychicky náročné. Čo robíte pre to, aby ste stres či dopad takejto náročnosti eliminovali?

Dá sa povedať, že naozaj všetko. Napríklad som preto odišla aj z primariátu, lebo som mala pocit, že som už brzdou pokroku. Som rada, že som našla svoju nástupkyňu, ktorá má veľa práce aj rodinu. Všetci sme si tým prešli. My lekári si musíme stanoviť isté hranice. Dnes, v mojom veku, si samozrejme nemôžem dovoliť to, čo som robila ako mladá lekárka, kým som sa nenaučila medicínu: šesť služieb v mesiaci, dvanásť hodín denne na oddelení. Lekár musí vedieť relaxovať, aj pasívne, aj aktívne.

 

Čomu sa venujete vo voľnom čase? Máte čas na vlastné záľuby, koníčky?

Rada plávam, mám rada rezkú chôdzu. No a relaxom je pre mňa hudba. Hoci som v detstve chodila na klavír, nenaučila som sa hrať. Mám dve úžasné dcéry a aj dve vnúčatá, štyri a polročnú vnučku a polročného vnuka. Sú to naši radostníčkovia, veľmi sa z nich tešíme. A ešte mám najlepšieho manžela na svete. Je tiež lekárom, je genetik. Tešia ma napríklad moji priatelia. Priatelia sú rodina, ktorú si vyberáme sami. Je to veľmi obohacujúce.

 

Čo vás teší v zdravotníctve? Ešte vás dokáže niečo v medicíne prekvapiť.

Teší ma, že nás, paliatológov, je stále viac. Naše oddelenie je bázou pre Slovenskú zdravotnícku univerzitu, atestovalo u nás jedenásť lekárok, ďalšie sú v príprave na atestáciu a sú z rôznych základných odborov. Teší ma, že medicína stále nachádza odpovede na otázky, na ktoré si ešte pred pár rokmi odpovedať nevedela. Paliatívna medicína ide tiež s dobou. No a v onkológii ma prekvapuje veľa vecí. Napríklad liečba monoklonálnymi protilátkami, biologická liečba, to sú úžasné veci. A mnohé nás ešte len čakajú. Napríklad imunologická liečba v onkológii. Medicína robí a robila stále veľké pokroky. Pokiaľ však ide o slovenské zdravotníctvo, obávam sa, že ak socialistické zdravotníctvo, ktoré už transformujeme 26 rokov, prirovnám k bakelitovému trabantu, takýmto tempom mercedes z neho nikdy neurobíme.

 

Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová

Foto Valéria Zacharová