hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA VAKCINOLÓGIA

Pásový opar

 

prof. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD.
Klinika infektológie a cestovnej medicíny UNLP a LF UPJŠ v Košiciach

 

Varicella zoster vírus (VZV), ktorý patrí medzi alfaherpesvírusy, vyvoláva jednak ovčie kiahne (varicellu), ktorá je primárnou infekciou a tiež herpes zoster (pásový opar), ktorý vzniká ako reaktivácia latentného množenia vírusu VZV po prekonanej primoinfekcii.

 

Spoločným znakom herpesvírusov je ich prežívanie po prekonanej akútnej infekcii v gangliách (zhluky špecifických nervových buniek - pozn. red.), čo je spojené s pomalým množením vírusu. Po prekonaní varicelly teda vírus VZV pretrváva (perzistuje) v gangliách. Ak nastanú vhodné podmienky, dochádza k množeniu (replikácii) vírusu a reaktivácii infekcie vírusom VZV, pričom vzniká pásový opar.

 

Vysoko nákazlivá infekcia

Varicella patrí medzi vysoko prenosné (kontagiózne) infekcie, pričom ochorie až 90 % séronegatívnych jedincov (t. j. jedincov, ktorí ochorenie ešte neprekonali). Ochorenie má endemický charakter so sezónnym výskytom. Zdrojom infekcie je chorý jedinec s príznakmi primárnej alebo reaktivovanej formy infekcie, ktorý je infekčný od posledného dňa inkubačnej doby obvykle do siedmeho dňa od vzniku vyrážky. K prenosu infekcie dochádza najčastejšie vdýchnutím (inhaláciou) infekčného aerosolu. Riziko prenosu infekcie od pacienta s pásovým oparom je omnoho nižšie a závisí najmä od rozsahu kožnej manifestácie. Vstupnou bránou infekcie sú horné dýchacie cesty, tu sa vírus dostáva do časti imunitného systému horných dýchacích ciest (retikuloendoteliálneho systému), kde sa pomnoží. Následne dochádza k jeho uvoľneniu do krvi - virémii, kedy sa vírus zanáša najmä do kože, čo vyúsťuje do typického klinického obrazu. Po inkubačnej dobe desať až 21 dní dochádza k výsevu vodnatej vyrážky, čo môže byť sprevádzané teplotou, bolesťou hlavy a malátnosťou. Vyrážky sú prítomné v rôznych štádiách: od vodnatých pľuzgierikov (typické vyrážky pre herpetické infekcie a kiahne), cez zakalené vyrážky (pustuly), až po vyrážky v štádiu zasychania a chrasty  - krusty. Vyrážky sa vyskytujú i vo vlasatých častiach tela. Okrem typickej kožnej manifestácie sa vyrážky môžu vyskytnúť aj v ústnej dutine a na genitáliách. Častou infekčnou komplikáciou je bakteriálna superinfekcia, najčastejšími vyvolávateľmi sú Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Možnými komplikáciami sú vznik zápalu pľúc, zápalu mozgových blán, ale i poškodenie iných orgánov, v ktorých sa vírus VZV množí. Primárna infekcia napríklad len v USA postihne 9 000 tehotných žien ročne. Okrem závažnej varicellovej pneumónie v prípade tehotnej ženy môže viesť k ťažkému poškodeniu plodu - tzv. syndrómu kongenitálnej (vrodenej) varicelly. Riziko poškodenia plodu je najvyššie na konci prvej polovice tehotenstva. Ak k infekcii matky dôjde päť dní pred alebo v prvých 48 hodinách po pôrode, novorodenec je ohrozený generalizovanou infekciou, pri ktorej zomrie asi tretina novorodencov.

 

Nemá infekcia

Počas primárnej infekcie dochádza k prieniku vírusu do špecifických buniek nervového systému v zadných rohoch miechy (do dorzálnych ganglií), kde potom vírus doživotne prežíva vo forme klinicky nemej infekcie (latentnej infekcie resp. latentného množenia - replikácie). Dorzálne gangliá sa nachádzajú pozdĺž trojklaného nervu (trigeminálna oblasť), v hrudnej, driekovej, krížovej, ale i v genitálnej oblasti. Mechanizmus reaktivácie infekcie nie je definitívne objasnený. Počas reaktivácie sa vírus šíri pozdĺž nervových vlákien do kože. Tým vznikajú dva  hlavné klinické príznaky pásového oparu - bolesť a kožná vyrážka. Vírus VZV sa aktívne môže rozmnožovať aj v iných orgánoch, s čím sa stretávame najmä pri  imunokompromitovaných pacientoch (s narušenými obrannými mechanizmami - pozn. red.), preto priebeh pásového oparu môže mať v ich prípade dramatický charakter.

Pásový opar sa môže vyskytnúť v každom veku, najčastejšie však v šiestej až ôsmej dekáde života. Väčšine pacientov sa infekcia prejaví len raz, asi v 5 % prípadov sa stretávame s opakovanými, klinicky manifestnými prejavmi pásového oparu.

 

Reaktivácia infekcie a pásový opar

Presné príčiny reaktivácie infekcie VZV a vzniku pásového oparu nie sú vždy jasné a nedajú sa predvídať. K reaktivácii infekcie vedú lokálne vplyvy - úraz, tlak nádoru, ako aj celkové vplyvy - oslabenie bunkovej imunity v priebehu malígnych ochorení, HIV infekcie, cukrovky, autoimunitných ochorení, cytostatickej a imunosupresívnej liečby. Niekedy sa pásový opar objaví v priebehu liečby inej závažnej infekcie - napríklad pri liečbe zápalu pľúc, komplikovaných močových infekcií a podobne.  Vírus VZV sa po reaktivácii šíri vždy pozdĺž inervačnej zóny nervu, ktorý vychádza z ganglia, v ktorom sa vírus reaktivoval (tzv. dermatóm). Najčastejšie iba na jednej strane tela. Asi 50 % prejavov pásového oparu sa nachádza v hrudnej oblasti. Lokálna bolesť pritom väčšinou o niekoľko hodín až dní predchádza vzniku kožných vyrážok, ktoré sú veľmi podobné ako pri varicelle. Bolesť má neuralgický charakter, pripomína silnú bolesť zuba. V niektorých prípadoch pásového oparu môže byť prítomná iba akútna neuralgia bez kožného nálezu. Nepríjemný je výskyt pásového oparu v niektorých lokalizáciách. V prípade postihnutia trojklaného alebo tvárového nervu môže dôjsť k postihnutiu oka s prestupom infekcie na spojovku až rohovku, čo môže viesť k slepote. Ramsay-Huntov syndróm je spojený s lokalizáciou infekcie vo vonkajšom zvukovode, čo vedie k strate chuťovej asociácie v predných dvoch tretinách jazyka a obrnou lícneho nervu na opačnej strane.

 

Nadväzujúce komplikácie

Akútnymi komplikáciami pásového oparu sú jeho možná generalizácia s vysokou úmrtnosťou, ktorá postihuje predovšetkým pacientov so závažnou poruchou imunity (napríklad leukémiou, rozvinutým AIDS, pacientov liečených vysokými dávkami kortikoidov a pod.). Bolestivosť a vyrážky sa vyskytujú vo viacerých dermatómoch, na oboch poloviciach tela a nezriedka postihujú hlavu, trup i končatiny. Ďalšou akútnou komplikáciou je vznik zápalu mozgových blán, ktorý je často spojený s doživotnými následkami a vznik zápalu mozočka. Často vzniká i sekundárna infekcia (superinfekcia) vyrážok, ktorú väčšinou vyvolajú pyogénne streptokoky, stafylokoky, niekedy však i gramnegatívne baktérie. K akútnym komplikáciám patria i vyššie uvedené očné komplikácie, paréza lícneho nervu, poruchy sluchu, poruchy močenia. Časté je i krvácanie do vyrážok a veľmi obávanou komplikáciou je primárny zápal pľúc. V skupine gravidných žien nie je pásový opar spojený s takým častým poškodením plodu, ako sa popisuje pri varicelle.

 

Diagnostika a liečba pásového oparu

Diagnostika je klinická, ochorenie možno potvrdiť i sérologicky - prítomnosťou tvorby protilátok. V prípadoch, ktoré sú diferenciálne diagnosticky komplikované, možno vykonať priamy dôkaz infekcie polymerázovou reťazovou reakciou alebo biopsiou. Liečba pásového oparu je komplexná a zahŕňa kauzálnu liečbu antivirotikami, adjuvantnú a symptomatickú liečbu. V súčasnosti v liečbe používame druhú generáciu antivirotík. Dávka použitých antivirotík je významne vyššia ako v prípade pacientov s infekciou herpesvírusom I a herpesvírusom II. Liek s účinnou látkou acyklovir podávame v dávke 5 x 800 mg, valaciklovir 3 x 500 mg a famciklovir 3 x 500 mg. Použiť môžeme aj účinnú látku brivudín v dávke 1 x 125 mg denne. Liečivo však nemožno podávať imunokompromitovaným pacientom.

Bolesť pacientov s pásovým oparom nie je iba akútna. Časti pacientov sa prejaví  tzv. postherpetická neuralgia. Definujeme ju ako bolesť, ktorá pretrváva jeden mesiac po vymiznutí kožného nálezu. Patofyziológia neuralgie bola objasnená viacerými štúdiami po smrti; zistil sa úbytok bielej hmoty (myelínu) v periférnych nervoch a atrofia (úbytok funkčnej hmoty) v zadných rohoch miechy. Postherpetická neuralgia mimoriadnym spôsobom obmedzuje človeka a znižuje celkovú kvalitu jeho  živote. Terapeuticky ju možno ovplyvniť iba čiastočne. Popisujú sa i prípady, keď jedinec trpiaci postherpetickou neuralgiou spáchal samovraždu. Prednedávnom sa zistilo, že pacienti v prvých týždňoch po prekonaní pásového oparu častejšie dostanú náhlu cievnu mozgovú príhodu. Incidencia náhlej cievnej mozgovej príhody je vyššia v prípade pacientov, ktorí prekonali pásový opar v porovnaní s pacientmi, ktorí ho neprekonali. Podobne je to pri infarkte myokardu.

 

Prevencia vakcináciou

V súčasnosti je dostupná vakcinácia podaním živej atenuovanej vakcíny, ktorá obsahuje minimálne 19 400 plaktoformných jednotiek Oka/Merck kmeňa vírusu varicella zoster. Uvedenie vakcíny na trh možno považovať za zásadný prielom v prevencii pásového oparu. Vakcína významným spôsobom znižuje nielen výskyt pásového oparu, ale i výskyt postherpetickej neuralgie. Podáva sa pacientom starším ako 50 rokov. Vyššia účinnosť vakcíny bola zistená v populácii medzi 50. až 60. rokom života. Pacientom, ktorí majú závažné ochorenie a plánuje sa v ich prípade  liečba, ktorá významným spôsobom ovplyvňuje imunitný systém (pacienti pred chemoterapiou, biologickou liečbou, dialyzačnou liečbou), je vhodné podať vakcínu pred začatím liečby. Vakcína je bezpečná a k dispozícii sú údaje o dostatočnej účinnosti po podaní jednej dávky vakcíny.