hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA OBEZITOLÓGIA

Prečo je centrálna obezita taká nebezpečná?

MUDr. Martin Schon, doc. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD.
Ústav experimentálnej endokrinológie, Biomedicínske centrum Slovenskej Akadémie Vied,
Ústav patologickej fyziológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

 

Čo vnútrobrušný tuk vlastne je?

Vnútrobrušný (viscerálny) tuk alebo presnejšie tukové tkanivo sa nachádza okolo orgánov v brušnej dutine. Nadmerná akumulácia viscerálneho tukového tkaniva sa väčšinou spája s centrálnou (androidnou) obezitou, ktorá sa označuje aj ako „typ jablko", a je typická skôr pre mužov. Na rozdiel od centrálnej obezity, gluteofemorálnej (gynoidnej) obezity, označujeme ju aj ako „typ hruška", ktorá sa spája s hromadením tuku v oblasti stehien a zadku, a je typická pre ženy. Tukové tkanivo, najväčší zdroj našich energetických zásob, pritom tvorí prirodzenú súčasť ľudského organizmu, a to, aké množstvo tuku sa v našom tele nachádza, kde je uložený, či ako sa správa, je podmienené celým spektrom faktorov od veku, pohlavia, genetiky až po faktory vonkajšieho prostredia, ako sú úroveň pohybovej aktivity a stravovacie návyky. Podľa lokalizácie rozlišujeme dva základné typy tukového tkaniva - podkožné a vyššie spomínané viscerálne.

 

Endokrinná aktivita tukového tkaniva

Okrem klasických funkcií ako uskladňovanie energetických zásob, tepelná izolácia či mechanická ochrana orgánov, sa tukové tkanivo vyznačuje aj endokrinnou aktivitou. Je teda podobne ako štítna žľaza či nadoblička tiež schopné produkovať a vylučovať do cirkulácie celé spektrum hormónov a ďalších biologicky aktívnych látok, ktoré dokážu ovplyvniť funkciu iných orgánov a tkanív v našom tele. To, či naše tukové tkanivo produkuje látky s priaznivým alebo nepriaznivým účinkom na iné tkanivá a funkcie organizmu (ako napríklad regulácia pocitu sýtosti a hladu, energetická rovnováha, schopnosť reagovať na inzulín, reprodukčný cyklus) závisí od štruktúry a funkčného stavu (fenotypu) tukového tkaniva.

 

„Viscerálna obezita je okrem nadmernej akumulácie tuku v brušnej oblasti spojená aj s nepriaznivou zmenou charakteristík podkožného aj viscerálneho tukového tkaniva (väčšie tukové bunky, zápal v tukovom tkanive, pokles biologického účinku inzulínu a ďalších hormónov)."

 

Ako centrálna obezita vzniká a prečo je nebezpečná?

Nadhmotnosť a obezita vznikajú v dôsledku dlhodobo pozitívnej energetickej bilancie. To znamená, že náš výdaj energie je nižší (typicky pri sedavom životnom štýle) ako energetický príjem z potravy, ktorú konzumujeme. Schopnosť tukového tkaniva uskladňovať nadbytočnú energiu pri chronickom energetickom nadbytku je veľká vzhľadom na jeho schopnosť hyperplázie (tvorby nových tukových buniek) a hypertrofie (schopnosť tukových buniek zväčšovať objem). Keď sa kapacita podkožného tukového tkaniva uskladňovať energiu vo forme tuku vyčerpá, dôjde k zvýšeniu hladín tukov v krvi (zvýšené hladiny cholesterolu, resp. triacylglycerolov), k zvýšenej akumulácii viscerálneho tuku aj k ukladaniu tuku do orgánov, ktoré na to na rozdiel od tukového tkaniva nie sú predurčené, ako je kostrový sval a pečeň (ektopická akumulácia tuku). Medzi negatívne dôsledky ektopickej akumulácie tuku patrí strata schopnosti buniek týchto orgánov a tkanív reagovať na hormón inzulín. Keďže inzulín stimuluje vychytávanie glukózy z krvi do buniek, strata schopnosti buniek reagovať na inzulín (inzulínová rezistencia) sa prejaví porušeným vychytávaním glukózy z cirkulácie s následnou hyperglykémiou (zvýšenou hladinou glukózy v krvi). Okrem toho dochádza k poruche účinku inzulínu aj na úrovni samotného tukového tkaniva, čo prispieva k systémovej poruche metabolizmu tukov. Vzhľadom k anatomickej blízkosti pečene vo vzťahu k vnútrobrušnému tuku sa zvyšuje aj produkcia lipoproteínov (transportných častíc cholesterolu, čo prispieva k zvýšeniu hladín cholesterolu v krvi), ako aj produkcie glukózy v pečeni, čo ďalej zvyšuje hladiny glukózy v krvi. Dochádza aj k poklesu degradácie inzulínu v pečeni, čo spolu s jeho zvýšenou produkciou v pankrease prispieva k hyperinzulinémii (zvýšenie hladín inzulínu v krvi). Hypertrofia tukového tkaniva, spojená so zväčšovaním objemu tukových buniek, sa spája s nedostatočným prekrvením tukového tkaniva (keďže nové cievy vznikajú pomalšie, ako  pribúda tuk). Dochádza k apoptóze (zániku) tukových buniek, v dôsledku čoho v tukovom tkanive vzniká zápal, spojený s infiltráciou zápalovými bunkami (predovšetkým makrofágmi) a zmenou sekrečného profilu v prospech zápalových cytokínov, látok prispievajúcich k chronickému systémovému zápalu. Preto sa obezita zaraďuje aj medzi chronické zápalové ochorenia.

Zvýšené hladiny tukov, glukózy a inzulínu v krvi, inzulínová rezistencia, ako aj chronický zápal a lipotoxicita (toxické pôsobenie medziproduktov metabolizmu tukov) sú mechanizmy vedúce k zvýšenému riziku vzniku metabolických (cukrovka 2. typu), kardiovaskulárnych (hypertenzia, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu), niektorých onkologických ochorení (postmenopauzálny karcinóm prsníka či kolorektálny karcinóm) a neurodegeneratívnych ochorení (Alzheimerova či Parkinsonova choroba).

 

Ako si zmerať množstvo vnútrobrušného tuku?

Telesná hmotnosť sa štandardne posudzuje podľa BMI (Body Mass Index, index telesnej hmotnosti, BMI = hmotnosť (kg) / výška (m)2). BMI nám však nehovorí nič o telesnom zložení, a teda ani o množstve celkového či viscerálneho tuku. Okrem telesnej hmotnosti je preto dôležité aj stanovenie telesného zloženia (objem netukovej / svalovej a tukovej telesnej hmoty). Za zlatý štandard sa pri stanovení telesného zloženia považuje duálna rtg. absorbciometria (DEXA), ktorá sa však vzhľadom na finančnú a časovú náročnosť v tomto ohľade využíva predovšetkým na výskumné účely. Medzi dostupné, časovo a finančne nenáročné a pritom relatívne spoľahlivé vyšetrenie patrí kvadrupedálna bioimpedancia, ktorou do minúty stanovíme percentuálne zastúpenie netukovej / svalovej a tukovej telesnej hmoty, ako aj množstvo viscerálneho tuku. Normálne hodnoty sú orientačne >30 % netukovej telesnej hmoty (predstavuje ju predovšetkým kostrové svalstvo), < 30 % tukového tkaniva v prípade žien a menej ako 24 % tukového tkaniva v prípade  mužov. Podiel viscerálneho tukového tkaniva by nemal byť vyšší ako 9 až 10 %, keďže prekročenie tejto hranice sa spája so zvýšeným rizikom vzniku kardiometabolických (koronárna srdcová choroba, cukrovka 2. typu) a iných chronických ochorení. Ďalšou jednoduchou a dostupnou možnosťou je zmeranie obvodu pása. Pri opakovaných meraniach je však dôležité dbať na to, aby boli realizované na tom istom mieste, a síce v strednej vzdialenosti medzi dolným rebrovým oblúkom a hrebeňom bedrovej kosti. Hodnoty obvodu pása sa uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1: Hodnoty obvodu pása pre mužov a ženy.

obvod pása zvýšené riziko vysoké riziko
Ženy > 80 cm
> 88 cm
Muži > 94 cm
> 102 cm


Ako znížiť množstvo vnútrobrušného tuku ?

Vzhľadom na to, že nadhmotnosť a obezita vznikajú najmä v dôsledku dlhodobého energetického nadbytku, sú aj v otázkach prevencie a liečby nadhmotnosti a obezity kľúčové ovplyvniteľné rizikové faktory, predovšetkým množstvo potravy (príjem kalórií) a pohybová aktivita (výdaj kalórií). Je nevyhnutné pritom dbať nielen na dostatok habituálnej pohybovej aktivity (podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie minimálne 10 000 krokov denne, k čomu môže prispieť napríklad preferovanie schodov pred výťahom, používanie MHD namiesto auta, vychádzky so psom a pod.), ale aj na pravidelnú pohybovú aktivitu s dostatočnou intenzitou -  cvičenie. Na pravidelnú dostatočne intenzívnu fyzickú aktivitu sa pozitívne adaptujú mnohé tkanivá a orgány nášho organizmu, vrátane buniek tukového tkaniva. Pravidelné cvičenie sa spája s menším priemerom a s lepšou fyziologickou funkciou tukových buniek, s tvorbou nových mitochondrií, zlepšenou schopnosťou oxidovať mastné kyseliny a zvýšenou citlivosťou na inzulín, pričom sa tiež stimuluje tvorba nových ciev. V neposlednom rade sa mení aj sekrečný profil tukového tkaniva, a to v prospech látok, ktoré v našom organizme pôsobia protizápalovo a antioxidačne, znižujú riziko aterosklerózy a diabetu 2. typu, a zvyšujú citlivosť na inzulín. Pravidelný pohyb navyše zlepšuje schopnosť tukových buniek uskladňovať tuk, čo sa pozitívne uplatní aj v prípade vyššieho energetického príjmu. Benefity pravidelnej pohybovej aktivity, ku ktorým patrí aj zlepšenie štruktúry a funkcie tukového tkaniva, teda majú svoj význam aj pre ľudí s nadhmotnosťou a s obezitou, aj keď nedôjde k významnej redukcii hmotnosti. Dôležitosť pohybu v prevencii a liečbe viscerálnej obezity už potvrdili mnohé klinické štúdie. Už dva týždne fyzickej inaktivity (počet krokov za deň menej ako 1500) viedli v prípade mladých, štíhlych zdravých jedincov k zvýšeniu množstva viscerálneho tuku až o 7 %. Zvýšenie fyzickej aktivity na aspoň jednu hodinu denne už za tri mesiace redukovalo množstvo viscerálneho tuku v prípade predtým sedavých jedincov až o 30 %. V ďalších štúdiách autori pozorovali efekt stredne intenzívneho trojmesačného aeróbneho tréningu na jedincov s nadhmotnosťou v strednom aj vo vyššom veku na viscerálny tuk, ktorý sa redukoval o 10 až 20 %. Pri snahe o redukciu telesnej hmotnosti sa odporúča cvičenie s frekvenciou aspoň päťkrát týždenne s celkovou dávkou minimálne 150/min týždenne, s postupným zvyšovaním dávky cvičenia so strednou alebo vysokou intenzitou na 300/min týždenne. Vzhľadom na dobre známe účinky pravidelného cvičenia v prevencii mnohých chronických civilizačných ochorení je preto alarmujúce, že ani tretina slovenskej populácie nemá dostatočnú pohybovú aktivitu. Pritom v dôsledku sedavého spôsobu života ročne zomiera podobný počet ľudí ako v dôsledku fajčenia.

 

Kľúč k zdraviu

Okrem redukcie množstva prijatých kalórií je z hľadiska množstva viscerálneho tuku dôležité aj zloženie stravy. Pri porovnávaní dvoch spôsobov stravovania, pri ktorých bolo celkové množstvo energie rovnaké, avšak rozdiel bol v type prijímaných tukov, sa s najnižším množstvom viscerálneho tuku, ale aj s najnižším rizikom metabolických a kardiovaskulárnych ochorení, spájal tzv. mediteránsky/stredomorský typ stravovania (z olejov sa preferuje olivový olej, strava obsahuje dostatok rýb, orechov).

Viscerálna obezita predstavuje vzhľadom na zvýšené riziko metabolických, kardiovaskulárnych, neurodegeneratívnych a niektorých onkologických ochorení vážny celospoločenský problém. Kľúč k riešeniu tohto problému, ktorý vedie k redukcii množstva tukového tkaniva v brušnej dutine, a tým pádom k nižšiemu riziku predčasného úmrtia či chorobnosti na niektoré z vyššie spomínaných ochorení, pritom často neleží v lekárňach, na ambulanciách či v nemocniciach, ale v našej kuchyni či vo fitness centre, v blízkom parku alebo plavárni. Vďaka zdravému životnému štýlu máme totiž vyššiu šancu prežiť dlhší život v plnom zdraví, čo by mal byť cieľ nielen pre nás, lekárov, ale aj pre pacientov.