hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA ROZHOVOR

Raritné, zriedkavé, ojedinelé

 

Všetko sú prívlastky, ktorými sa označujú choroby zasahujúce síce malú časť populácie, ale o to sú rozmanitejšie. Väčšina pacientov má vážne, chronické ťažkosti. Ešte pred pár desiatkami rokov sa takmer žiadna z týchto chorôb nedala liečiť. Aké možnosti ponúka dnešná medicína, rozpráva primárka II. detskej kliniky Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave, MUDr. Anna Hlavatá, PhD., ktorá sa viac ako 20 rokov práve zriedkavými metabolickými ochoreniami zaoberá.

Na aké zo zriedkavých ochorení sa na vašej klinike zameriavate?

Keďže sme vrcholovým pediatrickým pracoviskom, zaoberáme sa zriedkavými ochoreniami z rozličných oblastí: z endokrinológie, nefrológie, reumatológie, onkológie či imunológie. Pod naše pracovisko patrí aj laboratórium molekulárnej genetiky, a tak do našej kompetencie patrí aj syndromológia geneticky podmienených ochorení. Mojou špecializáciou sú vrodené metabolické ochorenia, predovšetkým celá skupina lyzozómových chorôb. Lyzozóm je malá organela, akýsi odpadový kôš bunky, vybavený celým radom dôležitých enzýmov. Ak má niektorý z týchto enzýmov zníženú aktivitu alebo úplne chýba, spôsobí to metabolickú poruchu. Deficit enzýmu vedie k akumulácii nespracovaných produktov metabolizmu v lyzozóme, ten sa zväčšuje, naruší sa jeho funkcia, a potom to vedie k poškodeniu buniek a celých orgánov, až k orgánovému zlyhávaniu. Dnes medicína pozná už asi 50 takýchto chorôb. Takto sa pri určitých ochoreniach poškodzujú napríklad pečeň či slezina, kosti a kostná dreň ako napríklad v prípade Gaucherovej choroby, ale následne sa poškodia aj iné orgány. Veľmi zjednodušene môžeme deliť metabolické lyzozómové ochorenia na poruchy metabolizmu tukov, cukrov, bielkovín. Pri poruchách spracovania bielkovín napríklad dochádza nielen k poruchám metabolizmu aminokyselín, kedy sa bielkoviny z potravy nedokážu spracovať, ale prejavom môžu byť aj poruchy močovinového cyklu.

Kedy sa takéto choroby zvyknú prejaviť?

Dedičné metabolické lyzozómové choroby sa líšia celým spektrom príznakov, a aj tým, kedy sa prvé príznaky objavia. A často sa objavia podľa toho, aká je aktivita konkrétneho enzýmu. V najútlejšom veku sa prejavia tie, pri ktorých je aktivita enzýmu nulová alebo veľmi nízka. Metabolit, ktorý sa v dôsledku chýbajúceho enzýmu nevie spracovať, sa v tele malého človiečika zhromažďuje už počas vnútromaternicového vývinu. Takéto detičky sa už rodia s organomegáliou, teda nadmerným zväčšením niektorých orgánov, najčastejšie pečene, sleziny alebo majú postihnutý srdcový sval. Ochorenie sa však môže začať prejavovať aj neskôr, a postihovať rôzne orgánové systémy. Spomenula som Gaucherovu chorobu, tá je z lyzozómových porúch najčastejšia. Zväčša sa objaví najprv hematologické postihnutie a postihnutie kostí, neurologické postihnutie sa môže prejaviť až neskôr. No pri niektorom z týchto typov môžu byť postihnutia súbežné. Podľa toho rozoznávame aj jednotlivé typy tejto choroby. Spoločným menovateľom lyzozómových chorôb je postihnutie alebo aj zväčšenie niektorých orgánov, postihnutie pohybového aparátu a centrálneho nervového systému.

Prečo je diagnostika taká náročná? Existuje na niektoré zriedkavé ochorenia aj skríning novorodencov?

Pri diagnostike platí, že v prvom rade treba vedieť správne diagnostikovať choroby, ktoré vieme aj liečebne ovplyvniť. Ak je liečba dostupná, ochorenie treba čo najskôr diagnostikovať, aby sme mohli pacientovi pomôcť. Väčšinou sú to závažné ochorenia, ktoré progresiou môžu byť až fatálne. Mnohé zriedkavé choroby majú spoločné príznaky s inými, častejšími stavmi, čo samozrejme môže vyústiť do nesprávnej diagnózy. Diagnostika je náročná i preto, že pri niektorých chorobách je napríklad celosvetovo popísaných len niekoľko prípadov.

Kedy, v akom prípade by mal lekár na raritné ochorenia myslieť? Problémom v ťažkej diagnostike je zrejme aj to, že sa neprejavujú nejako špecificky, skôr sa skrývajú za iné, bežnejšie ochorenia...

Netreba asi zabúdať na to, že hoci sú zriedkavé ochorenia zriedkavé, predsa len existujú. Ak teda pacient nereaguje na klasickú liečbu, prípadne sa opakujú určité stavy či pretrvajú chronické ťažkosti, malo by sa myslieť aj na rozšírenú diagnostiku. Samozrejme, podľa toho, akej oblasti sa to týka. Najťažšie vrodené metabolické ochorenia zachytáva už rozšírený novorodenecký skríning. Mnohé z nich totiž ohrozujú dieťa hneď po narodení. Obvodní pediatri s nami konzultujú problémy takýchto pacientov a posielajú nám ich na dodiagnostikovanie. Problémom je aj to, že nemusia byť presne vyznačené všetky klinické príznaky týchto chorôb. Často sa môžu ich prejavy skrývať za iné, bežnejšie ochorenia. V rámci diferenciálnej  diagnostiky sa podľa základných klinických prejavov, laboratórnych výsledkov a dynamiky priebehu choroby určuje diagnóza. Ak sa aj nestanoví hneď, čo sa stáva, treba pacienta a priebeh jeho ochorenia sledovať. Niektoré choroby prebiehajú v tzv. atakoch, neprejavujú sa len ako chronická záležitosť.

Ako sa potom liečia? Stále platí, že na mnohé z takýchto raritných diagnóz ani liečba neexistuje?

Niektoré z vrodených metabolických porúch sa liečia špeciálnou, presne prepočítanou diétou. Napríklad pri fenylketonúrii je potrebná nízkobielkovinová diéta. Pre normálny rast a vývin detského organizmu by však bolo nebezpečné bielkoviny neprijímať vôbec. Určité bielkoviny sa potom nahrádzajú tzv. suplementačnou liečbou, čo sú špeciálne prípravky, ktoré obsahujú základné aminokyseliny, ktoré metabolizmus vie spracovať, a tým mu umožňujú primerane sa vyvíjať. Zaujímavým príkladom choroby, ktorá by bez terapeutického zásahu viedla k veľmi výraznému orgánovému poškodeniu a až k smrti, kedy pacientom vypadávajú vlasy, majú kŕče a rôzne kožné prejavy, je tzv. deficit biotinidázy. Zjednodušene povedané suplementáciou biotínu,  teda vitamínu H, sa dá choroba veľmi dobre ovplyvniť. No musí sa s liečbou začať včas. Pri lyzozómových ochoreniach, ako sú Pompeho choroba, Gaucherova choroba, Fabryho choroba či niektoré typy mukopolysacharidóz sa suplementuje priamo konkrétny chýbajúci enzým. Pri iných metabolických poruchách sa používa tzv. substrát redukujúca terapia, teda liek, ktorý brzdí tvorbu toho metabolitu, čo sa nevie ďalej spracovať. Existuje aj terapia šaperónmi. Sú to špeciálne proteíny, ktoré v bunke pomáhajú skladať väčšinu bielkovín do ich správneho priestorového usporiadania. Biologické šaperóny sa v určitých prípadoch chorôb dajú nahradiť  farmaceutickými.

Medicínsky výskum neustále napreduje, týka sa to aj liečby zriedkavých chorôb? V čom za posledné roky nastal pokrok?

Keď som pred tridsiatimi rokmi skončila medicínu, okrem diétnej liečby na fenylketonúriu nebolo vlastne čím pacientov liečiť. Veľmi ma teší, že dnes vďaka nebývalému pokroku v medicíne sa už asi jedna tretina metabolických chorôb dá terapeuticky ovplyvniť. A asi stovka chorôb sa dá aj liečiť s veľmi dobrým výsledkom. Veľké nádeje do budúcnosti sa vkladajú do génovej terapie, kde už prebiehajú klinické skúšky.

Ako na vašej klinike prebieha starostlivosť o takýchto pacientov? Zmenilo vám to, že sa staráte o neraz veľmi ťažkých detských pacientov s  výrazným hendikepom pohľad na svet?

Väčšina našich pacientov má veľmi vážne a chronické ťažkosti. V našom centre ich diagnostikujeme, nastavujeme na liečbu, kontrolujeme jej efekt, prípadne liečbu upravujeme ak treba. Na aplikáciu infúzií potom dochádzajú pacienti do aplikačného centra najbližšie k svojmu bydlisku. V našom Centre dedičných metabolických porúch  Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave manažujeme aj dospelých pacientov. Niektorých, pôvodne našich detských, už vyrastených pacientov, alebo tých, ktorým  sa vrodené metabolické ochorenie diagnostikovalo v dospelosti, manažujeme  v spolupráci s lekármi pre dospelý vek. Napríklad pri Fabryho chorobe spolupracujeme s neurológmi, kardiológmi a nefrológmi. Minulý rok sme mali radostnú udalosť, kedy sa našej pacientke s glykogenózou narodilo zdravé dieťatko. V takomto prípade je pôrod veľmi rizikovou záležitosťou a vďaka výbornej spolupráci a manažmentu celej udalosti s gynekológmi a anesteziológmi všetko prebehlo v poriadku. Všetky takéto skúsenosti nás posúvajú ďalej, obohacujú nás a veľmi nás teší, že sa nám to podarilo.

Samozrejme, osud mojich pacientov ma vždy zasiahne. Ani po rokoch sa na to nedá zvyknúť. Našťastie sa v kolektíve podporujeme. Zakaždým si racionálne vyhodnotím, v čom môžem pomôcť, a snažím sa poskytnúť to, čo rodičia aj dieťa potrebujú - pochopenie. Vekom sa dokážem pýtať na chúlostivejšie veci, s ktorými som kedysi mala problém. Často rodičov navzájom kontaktujem, aby si vedeli pomôcť. Naučila som sa mať úplne inú hierarchiu hodnôt. Veľmi si vážim, že mám zdravé deti, viac si uvedomujem, čo treba brať ako ozajstný problém, čo treba skutočne riešiť, a na čo netreba strácať sily. Veľmi sa mi zmenil uhol pohľadu na každodenný život.

 

Zhovárala sa Iva Baranovičová

Foto: archív MUDr. Anny Hlavatej