<div class="search"> <form action="/vyhladavanie" method="post"> <input type="text" name="keyword" value="" /> <input type="submit" value="hľadaj" /> </form> </div>
hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013


RUBRIKA OFTAMOREUMATOLÓGIA

Reumatoidná artritída a očné prejavy

prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP, Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

doc. MUDr. Igor Kozák, PhD., MAS, Jacobs Retina Center, University of California, San Diego

 

Reumatoidná artritída je časté, závažné zápalové ochorenie kĺbov, ktoré postihuje všetky vekové skupiny, najviac pomerne mladých ľudí a ženy pred menopauzou. Ochorenie má multifaktorové príčiny, vrátane určitej genetickej predispozície a je preň cha­rakteristický chronický zápal. Na jeho vzniku sa podieľajú aj autoimunitné mechaniz­my.

 

Príčina vzniku reumatoidnej artritídy nie je doteraz známa. Predpokladá sa, že ide o ochorenie, ktoré  v prípade ge­neticky predisponovaných jedincov spúšťa určitý mikroorganizmus. Priebeh je veľmi variabilný. Akútne vzplanutia môžu vystriedať obdobia remisie, teda ústupu príznakov. Celkovo je však priebeh progresívny a často vedie k invalidite. Ochorenie skracuje život až o desať rokov. Cieľom liečby je dosiahnu­tie remisie, liečba však musí byt včasná, agresívna.


Klinické prejavy

Miestom patologického zápalového procesu je na výstelka v kĺboch, burzách a šla­chách. Chronická synovitída (zápal kĺbovej blany) vedie k vzniku erózií chrupky a marginálnej kosti s následnou deštrukciou kĺbov. Kĺbová chrupka sa postupne ničí, pretože pri zápale sa naruší jej výživa a drenáž kĺbovej dutiny. Rozličné mimokĺbové príznaky vznikajú ako následok vznik­nutých reumatoidných uzlov alebo vaskulitídy a môžu byt veľmi závažné.

 

Subjektívne príznaky

Začiatočné príznaky môžu byť kĺbové alebo systémové. Medzi kĺbové sa zaraďuje predovšetkým bolesť kĺbov. Býva rôznej intenzity a výrazne horšia ráno. Niekedy vyžaruje i do tkaniva svalov okolo kĺbov. Druhým dôležitým príznakom je ranná stuhnutosť. Spôsobuje ju opuch v zápalovom tkanive počas spánku. Trvá spravidla dlhšie ako jednu hodinu, čím sa líši od stuhnutosti pri osteoartróze, ktorá býva krátkodobá. Medzi systémové príznaky sa zaraďuje celkový pocit ochorenia, únava, slabosť, zvýšená telesná teplota (od 37,1 do 38 °C), úbytok hmotnosti, poruchy spánku. Pacienti mávajú niekedy aj príznaky úzkosti a depresie. V predchorobí sa často nachádza údaj o psychickej traume, jej význam pre vznik choroby sa však ťažko definuje. Systémové príznaky môžu predchádzať kĺbovým prí­znakom, môžu sa vyskytovať súčasne, alebo nastúpiť až po nich. Reumatoidná artritída peferenčne väčšinou postihuje malé kĺby. Postih­nutie veľkých kĺbov znamená závažnejší priebeh ochorenia. Najčastejšie sú postihnuté malé kĺby na rukách a chodidlách, kolená, členky, ale môže to byť ktorýkoľvek kĺb v tele. Keďže ide o systémové ochorenie, okrem kĺbových a systémových prejavov môže ochorenie postihovať mnohé iné orgány a systémy, pri­čom klinicky najzávažnejšie sú: vaskulitída (zápal krvných ciev) a pľúcna fibróza. Laboratór­ne prejavy, ktoré sú často prítomné pri systémovom ochorení, sú: anémia, trombocytóza a zvýšené hodnoty pečeňových testov.

Terapia

Hlavným cieľom liečby ochorenia je navodiť remisiu, teda ústup príznakov, alebo aspoň dosiahnuť nízku aktivitu ochorenia, potlačiť zápal, zmenšiť bolesť, potlačiť deštrukciu kĺbov, zachovať svalovú silu, uchovať funkciu, zlepšiť kvalitu života a za­chovať práceschopnosť.

V terapii sa okrem tradičných liekov, ktoré modifikujú ochorenie, v tomto prípade potláčajú zápalovú reakciu, čím zlepšujú kvalitu života chorých, používajú aj na úľavu od bolesti nesteroidové antireumatiká. Dobré výsledky sa dosahujú s biologickou liečbou, ktorá potláča tvorbu cytokínov, a tým aj rýchlo zastavuje aktivitu ochorenia.

 

Nemedikamentózna liečba RA

Vzdelávanie pacienta sa dnes vo svete pokladá za kľúčové, ale u nás sa podceňuje a nie­kedy je nedostatočné. Pacientovi treba vysvetliť podstatu choroby, jej priebeh, prognózu, spôsob medikamentóznej liečby, možné nežiaduce účinky, nevyhnutnosť režimových opat­rení. rehabilitácie, monitorovania bezpečnosti liečby a spolupráce s inými odborníkmi. Tiež je dôležité, aby pacienti nefajčili.

Režimové opatrenia - pokoj na lôžku a rehabilitácia

Od začiatku ochorenia sa kladie vysoký dôraz na rehabilitáciu. Jej cieľom je hlavne prevencia -  udržanie kĺbov v pohybe. Na zmiernenie bolesti v akútnych stavoch je vhod­né dlahovanie. Osvedčujú sa najmä termoplastické dlahy zhotovené na mieru pre pacienta, ktoré sú ľahké a umývateľné. Dlahy sa prikladajú aj neskôr, na prevenciu vznikajúcich de­formácií. Pokoj na posteli alebo znehybnenie kĺbov však musí sprevádzať adekvátny reha­bilitačný program, aby nevznikali kontraktúry (skrátenia svalov). Aj pri pokoji na posteli sa vykonáva polohovanie, izometrické cvičenia a pod. Dlahy treba aspoň raz denne zložiť a kĺb v plnom rozsahu pohybu precvičiť.

Fyzikálna liečba

V súčasnosti sa fyzikálna liečba pokladá za po­mocnú, pričom dôležitejšie je farmakoterapeutické zvládnutie zápalu. Tepelné procedúry sa pri väčšinou nepoužívajú. Uplatňuje sa skôr tzv. kryoterapia. Tepelné procedúry (napr. parafín) sa aplikujú pri úplne neaktívnych kĺboch. Z dalších prostriedkov fyzikálnej liečby sa používajú rôzne formy elektroterapie, ako napr. ionoforéza. Ďalej možno aplikovať ultrazvukové metódy, magnetoterapiu a najnovšie tiež terapiu laserom. Vodoliečebné procedúry majú význam v chronickej fáze a v pooperačnom období.

 

Očné prejavy reumatoidnej artritídy a ich súčasná liečba

Očné postihnutie pri reumatoidnej artritíde sa začína veľmi skoro, už v detskom veku. Ide o zápal dúhovky, uveitídu. Naj­častejšou príčinou uveitídy detského veku spojenej so systémovým ochorením, je juvenilná idiopatická artritída. Uveitída postihuje 12 až 13 % pacientov so všetkými formami tohto ochorenia. Priemerný vek prvých príznakov je šesť rokov, pričom uveitída obyčajne nastupuje päť až sedem rokov po začiatku kĺbového ochorenia. Priebeh ochorenia je bifázický, k druhej fáze aktivity dochádza na začiatku pubertálneho obdobia. Nepotvrdila sa korelácia medzi stupňom zápalu očí a kĺbov. Medzi rizikové faktory rozvoja uveitídy pacientov s juvenilnou artritídou patria napríklad ženské pohlavie a prítomnosť cirkulujúcich autoprotilátok. Väčšina pacientov má negatívny test na reumatoidný faktor. Aj keď dievčatá majú zvýšené riziko uveitídy, chlapci majú horšiu prognózu. Zápalové reakcie môžu pretrvávať až do dospelosti.

Pri liečbe berieme do úvahy zápalovú aktivitu, komplikácie a rizikové faktory straty zra­kovej ostrosti. Indikáciou topickej (lokálnej) liečby je zvýšený počet zápalových buniek v prednej očnej komore, čo vidíme vyšetrovacím biomikroskopom, tzv. štrbinovou lampou. Ďalšími indikáciami liečby sú zlá zraková ostrosť, očná hypotónia (znížený vnútroočný tlak) a zvýšený vnútroočný tlak, katarakta (sivý zákal), makulárny edém (opuch žltej škvrny) a opacifikácia (zákal) sklovca.

 

Prvým krokom akútnej liečby sú topické cykloplegiká a kortikosteroidové kvapky. Dávkovanie je prispôsobené zápalovej reakcii. Topická ani systémová liečba antiflogistikami nebola taká účinná ako topické kortikosteroidy, preto ich používame len ako adjuvantnú liečbu. Systémová liečba kortikosteroidmi je menej účinná na odstránenie zápalu v prednej komore ako topická liečba a pristupuje sa k nej, ak zápalová reakcia neustupuje ani pri maximálnej topickej liečbe.

Podľa poslednej publikovanej metaanalýzy približne tri štvrtiny pacientov s chronickou uveitídou dosiahli kontrolu vnútroočného zápalu.

Častou komplikáciou chronickej uveitídy pri rematoidnej artritíde sú zrasty dúhovky so šošovkou (tzv. zadné synechie) (obr. 5.3), ktoré môžu spôsobiť tvorbu sivého zákalu (komplikovaná kata­rakta) (obr. 5.4) a komplikácie pri jej operácii. Ďalším asociovaným nálezom  je episkleritída (povrchový zápal), resp. skleritída (hĺbkový zápal) a periférna ulcerácia rohovky.
Často ide o bolestivý zápalový prejav, ktorý môže byť akútny, resp. chronický. Skleritída pri reumatoidnej artritíde a vaskulitídach je závažnejšia ako idiopatická skleritída.

Obrázok 5.3. Zadné Synechie.

Obrázok predného segmentu oka zachytávajú­ci zrasty dúhovky s prednou kapsulou šošovky (biela šípka) v oku s reumatoidnou uveitídou.

Chronická prítomnosť skleritídy môže vyústiť do skleromalácie s nebezpečenstvom perforácie skléry a očného bulbu. Liečba pozostáva z lokálnej steroidovej liečby, imunosupresívnej a biologickej liečby v závislosti od typu ochorenia. Cyklofosfamid a metotrexát sa osvedčili ako najúčinnejšie lieky a spolu s chirurgickou liečbou zachovajú integritu očného bulbu 92% pacientov a zraková ostrosť sa môže zlepšiť, resp. stabilizovať až 83% pacientov.                                                                       

Obrázok 5.4 Zadné Synechie.

Obrázok predného segmentu oka zachytávajú­ci zvyšky duhovkového tkaniva na prednej kapsule šošovky v oku s reumatoidnou uveitídou.