hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

Šanca pre deti so skoliózou chrbtice

Normálna a zdravá chrbtica je pri pohľade spredu alebo zozadu priama a rovná. Pri skolióze vybočuje buď vpravo alebo vľavo. Zákernosť ochorenia sa skrýva v tom, že nebolí a neraz si ho ani rodičia nevšimnú a v ambulancii lekára nevychádzajú z údivu, ako sa to vôbec mohlo stať?

„Skolióza je odvodená od gréckeho slova skolios, čo znamená krivý, pokrivený,“ začína svoje rozprávanie prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD., prednosta Detskej ortopedickej kliniky LF UK Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave, jeden z trojice špecialistov, ktorých sme v súvislosti s liečbou skolióz oslovili. „Deformita postihuje asi tri percentá populácie, pričom pre asi tri desatiny percenta chorých môže byť ochorenie závažne invalidizujúce. Ide o trojrozmernú deformitu chrbtice akejkoľvek etiológie a lokalizácie na chrbtici. Asi 20 % prípadov vzniká dôsledkom presne definovaného ochorenia. V ostatných prípadoch ostáva príčina neznáma, ide o tzv. idiopatické skoliózy. Princípom symptomatickej terapie skolióz je snaha o zastavenie progresie krivky, a to aplikáciou troch základných terapeutických modalít. Prvou je liečebná telesná výchova, druhou liečba korzetom so súčasnou liečebnou telesnou výchovou a napokon operačná liečba. Výber terapeutického postupu závisí od prognostických faktorov, ako sú predovšetkým etiológia, veľkosť a topografia krivky, skeletálny vek, rastová rýchlosť, pohlavie, stupeň vývoja pohlavných znakov a ukončenie rastu pacienta.“

V posledných desaťročiach zažila operačná liečba skolióz nielen v zahraničí, ale aj na Slovensku veľký rozmach. Profesor Kokavec hovorí: „Medzi priekopníkov možno na I. ortopedickej klinike LF UK a FN v Bratislave, a tým aj na Slovensku, zaradiť profesora Jána Červeňanského, doc. MUDr. Michala Šteňa, CSc., (ako prvý použil Harringtonove inštrumentárium vyrobené v spolupráci s technickou univerzitou v Trnave), MUDr. Jozefa Kordoša a doc. MUDr. Ľuboša Reháka, CSc. Detských a adolescentných pacientov operoval docent Rehák po presťahovaní I. ortopedickej kliniky LF UK a FN z historickej budovy na Hlbokej ceste v roku 2003 na Detskej ortopedickej klinike LF UK a DFNsP na bratislavských Kramároch. Neskôr sa operačnej liečbe skolióz začalo venovať Oddelenie pediatrickej ortopédie vo FNsP v Žiline pod gesciou primára MUDr. Juraja Popluhára, PhD. a MUDr. Borisa Liščáka. V tomto roku sme na Detskej ortopedickej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave vykonali prvé operácie skolióz pod vedením MUDr. Liščáka za použitia pedikulárnej navigácie systémom Pediguard a so zabezpečením spinálnym monitoringom.“

Viacero kritérií

„Skoliózy rozdeľujeme podľa viacerých kritérií, najčastejšie však z hľadiska vekového obdobia a závažnosti krivky,“ hovorí MUDr. Blažena Brozmanová, CSc., z Ortopedickej ambulancie v DFNsP na bratislavských Kramároch. „Niektoré skoliózy sú vrodené, iné sú získané. Najčastejšou formou sú idiopatické skoliózy, pri ktorých je príčina vzniku neznáma. Práve takéto formy veľmi často postihujú dievčatá v pubertálnom veku okolo 12 až 13 rokov. Vrodené skoliózy vznikajú poruchou vývoja stavca alebo jeho nerovnomerného rastu. Získané zasa ako následok úrazu chrbtice alebo dolnej končatiny. Ak je napríklad jedna z dolných končatín kratšia, panva sa zošikmí a keďže chrbtica „rastie“ vždy kolmo na panvu, následne sa vychýli. Skolióza sa však môže vyvinúť ako súčasť iného ochorenia, napríklad Marfanovho syndrómu, alebo tiež ako následok operácie hrudníka. Príčinou však môže byť aj základné neurologické ochorenie ako napríklad detská mozgová obrna či svalová dystrofia.“

Najčastejšie trpia dievčatá

Každá veková kategória má jedinečné problémy, ale aj potreby spojené s liečbou. Idiopatická skolióza sa v populácii adolescentov vyskytuje asi v dvoch až troch percentách. Hoci sú dievčatá a chlapci rovnako postihnutí malým stupňom ochorenia, v prípade dievčat je oveľa pravdepodobnejšie, dokonca až osemkrát, že ich ochorenie bude progredovať. „Vývoj a vznik skoliózy, aj vtedy, ak je ochorenie geneticky podmienené, súvisí zrejme s estrogénmi,“ vysvetľuje doktorka Brozmanová. „Tie sa totiž starajú o zabudovávanie vápnika do kosti. Ak hladina estrogénov vo veku okolo trinástich rokov nie je ešte dostatočne vysoká, skolióza sa môže zhoršovať. Zhruba dva roky od prvej menštruácie kosti prestávajú rásť. Dovtedy vieme skoliózu a jej vývoj ovplyvniť v dobrom aj v zlom. Mierne krivky sa dajú korigovať cvičením a stredné zasa korzetom. Pri nevhodnom režime, napríklad nevhodnom sedení či jednostrannom športe ako tenis či hokej a súčasnej genetickej predispozícii alebo nedodržiavaní opatrení sa skolióza môže zhoršiť.“

Rodičia, pozerajte sa!

Do špecializovanej ambulancie pre skoliózu MUDr. Blaženy Brozmanovej posielajú deti zvyčajne pediatri po pravidelných preventívnych prehliadkach, alebo ortopédi, ktorí potrebujú vyšpecifikovať typ liečby korzetom pri takzvanej ortézoterapii.

„Po rőntgenologickom vyšetrení sa meria zakrivenie chrbtice podľa tzv. Cobbovho uhla. Ak je tento uhol nad desať stupňov, hovoríme o skolióze,“ vysvetľuje špecialistka. „Vykrivenie vzniká v hrudnom alebo driekovom úseku alebo aj v oboch a najčastejšia je pravostranná hrudná krivka. Skolióza môže spôsobiť trvalé zmeny v oblasti ramien, hrudného koša, trupu, jej následkom môže odstávať jedna z lopatiek. Skoliotické krivky môžu byť malé, stredné a veľké. Často sa stáva, že do ambulancie príde slečna so stredným stupňom ochorenia a jej mama nevychádza z údivu, že si jej patologické zakrivenie chrbtice nevšimla. Napríklad aj pre dlhé vlasy či voľné tričká. Preto sú dôležité jednak pravidelné preventívne prehliadky u pediatra, ale aj pozornosť rodičov a učiteľov (hlavne telocviku), ktorí môžu odhaliť príznaky, akými sú jedno rameno vyššie ako druhé, jedna lopatka výraznejšia či je badateľná asymetria v páse alebo jeden bok vyšší ako druhý. Čím skôr sa totiž skolióza odhalí, tým lepšie sa dá korigovať. Ak je krivka skoliózy malá a jednoduchá, odporúčame cvičenia, ak je stredného stupňa a dieťa ešte rastie, liečime ju korzetom. Je to plastická pomôcka vyrobená na mieru, akási plastová objímka, ktorou tlačíme na miesta, kde je chrbtica najviac vychýlená. Jednoducho, snažíme sa ju dostať či usmerniť do správnej polohy. Efektívne je to v prípade, že krivky sú progresívne a dieťa sa ešte nachádza v štádiu rastu a je teda dostatok rastového potenciálu. Len v takom prípade môže byť korzet účinný v prevencii ďalšej progresie (zhoršovania ochorenia). Práve pre idiopatické skoliózy je v prípade dievčat typické vychýlenie chrbtice v hrudnej časti doprava a teda aj predsunutie pravého ramena, odstávanie pravej lopatky a vychýlenie doľava v driekovej oblasti. Hrudný kôš je pootočený a rotácia vlastne spôsobuje vytláčanie lopatky von. Práve pri výrobe korzetu sa musí zohľadňovať to, že chrbtica je vytočená a zároveň rotuje. Základom je pevne ukotviť panvu. Korzet by mal predstavovať optimum šité na mieru konkrétnej osoby. Korzety sú rôzne, patologické zakrivenie chrbtice môžu v štádiu rastu naprávať alebo krivku iba usmernia a vedú. Napríklad, ak sú niektoré ťažšie formy skolióz kontraindikované k operácii z iných zdravotných dôvodov a chrbtica je preťažená, korzet chrbticu vlastne iba podopiera a odľahčuje. Najčastejšie v prípade detí s neuromuskulárnymi ochoreniami, ktoré napríklad sedia na vozíčku. Hoci spomínané znaky svedčiace o skolióze môže byť pre laikov niekedy ťažké vidieť, je dobré, ak si ich rodičia všímajú. Zákernosť skoliózy spočíva práve v tom, že keď sa vyvíja, nebolí. Bolestivá je až v dospelom veku, keď ju už nevieme ovplyvniť tak, ako by bolo potrebné.“

Správne vedená rehabilitácia

Základnú liečbu predstavuje správne vedená rehabilitácia. Platí to pre malé, a čiastočne aj pre stredné skoliózy, ktoré sa liečia korzetom. Popri ortézoterapii sú však cvičenie a rehabilitácia veľmi dôležité. Pokiaľ by dieťa nosilo iba korzet a necvičilo, svaly chrbta by mu ochabli. Aj pri skolióze, rovnako ako aj pre zdravie chrbta všeobecne, je dôležité budovať si takzvaný svalový korzet.
Vo všeobecnosti platí, že ak je zakrivenie chrbtice po dosiahnutí kostnej zrelosti merané v stupňoch podľa Cobba menšie ako 40 stupňov, ochorenie nemá pri správnom manažovaní tendenciu zhoršovať sa. Ak je zakrivenie po dosiahnutí kostnej zrelosti väčšie ako 40 stupňov, je to nebezpečné pre ďalšiu progresiu v priebehu celého života, aj keď by sa to dialo pomalším tempom. Zvyčajne ide o jeden až dva stupne za rok. V takomto prípade a rovnako aj vtedy, ak krivka dosiahne 40 stupňov a rast je ukončený, sa odporúča operácia.

Bezpečné operačné postupy


V súčasnej dobe ponúka medicína operačné postupy na špičkovej úrovni, ktoré dokážu patologické zakrivenie chrbtice úspešne korigovať. „Aj keď metodika nie je nová, zlepšuje sa jednak technickými možnosťami či vyspelosťou implantátov,“ hovorí MUDr. Boris Liščák, ortopéd a operatér z Ortopedickej kliniky DFNsP v Bratislave. „Na Detskej ortopedickej klinike dnes využívame také metodiky, ktoré sú bežné a štandardné na celom svete. Na našom oddelení sa snažíme revitalizovať zabehané techniky operačnej liečby skolióz. S profesorom Kokavcom momentálne zavádzame celý systém manažovania pacienta v našej vlastnej réžii vrátane kompletnej perioperačnej starostlivosti o skoliotického pacienta. Staráme sa oňho nielen v čase operácie, ale aj pred a po nej. Takáto celostná starostlivosť je veľmi dôležitá jednak z psychologického, neurologického, ale rovnako i rehabilitačného hľadiska, či v rámci spolupráce s rodičmi. Pri zvažovaní indikácie k operačnej liečbe, ktorá je súčasťou liečby skoliózy, berieme do úvahy či sa pacient, zvyčajne v adolescentnom veku, nachádza ešte vo fáze takzvaného rastového špurtu, teda zrýchleného rastu. Vtedy sa skoliózy zvyknú zhoršovať. Pred samotnou operáciou urobíme pacientovi špeciálne úklonové a postojové rőntgenologické snímky, neurologické, kardiologické, pľúcne vyšetrenia rovnako ako aj endokrinologické vyšetrenie. Vďaka nemu sa dá stanoviť predpoklad možného rastu, čo je dôležitá informácia ovplyvňujúca rozhodovanie o type montáže, ktorú budeme do chrbtice implantovať. Súčasťou predoperačnej fázy je naučiť pacienta, ako bude z hľadiska rehabilitačnej starostlivosti postupovať po operácii. Aby sa napríklad dokázal z postele postaviť či sám sa napiť. V rámci predoperačnej starostlivosti a po zvážení špeciálnych rőntgenových snímok sa deformita klasifikuje a naplánuje sa typ operácie. Máme na výber viacero možností, či už v rámci operačných prístupov alebo ich vzájomných kombinácií. Zlatý štandard predstavuje izolovaný zadný prístup – cez chrbát. Do spektra operačných výkonov patria však aj izolované „predné“ transtorakálne (cez hrudník) alebo retroperitoneálne (cez bok) prístupy. Tieto prístupy sa dajú využiť aj v kombináciách so zadným prístupom, ak to konkrétna deformita vyžaduje.“

Jedným z častých výkonov je operácia, pri ktorej sa implantujú takzvané rastúce tyče, čo umožňuje súčasne zakrivenie chrbtice čiastočne skorigovať a nezablokovať pri tom rast. „Práve preto sa tento spôsob indikuje pacientom vo fáze rastu, vysvetľuje doktor Liščák. „Druhou možnosťou je ošetrenie repozíciou a tzv. definitívnou fúziou alebo spondylodézou. K tejto možnosti pristupujeme pri ukončovaní alebo po ukončení rastu pacienta. Implantáty, ktoré používame na korekcie skolióz a iných deformít chrbtice, sú ich schopné korigovať minimálne o 50 %. Prednedávnom sme operovali 14-ročnú pacientku, ktorá mala vybočenie aj hrudnej aj driekovej chrbtice v krivkách 80 stupňov, teda takmer pravý uhol. V driekovej časti sa nám podarilo dostať sa na 16 stupňov bez komplikácie, najmä neurologického charakteru. V jej prípade išlo o definitívnu fúziu, pretože mala už ukončený rast. Implantáty si treba predstaviť ako systém skrutiek, háčikov a matíc rôzneho tvaru, ktoré predstavujú úložisko pre tyč, jej ukotvenie či zaistenie. Pri zavádzaní skrutiek využívame tzv. pedikulárnu sondu „Pediguard“, ktorá umožňuje bezpečné zavádzanie skrutiek cez pedikel (anatomická súčasť každého stavca v jeho  zadnej časti) bez preniknutia do miešneho kanála alebo mimo vlastného tela stavca, v ktorom je skrutka ukotvená. Tvar tiel stavcov skoliotickej chrbtice je odlišný ako v prípade zdravej chrbtice. Pedikle predstavujú akoby zakrivený tunel, ktorým sa skrutka zavedie do tela stavca a je fixovaná jednak pediklom, ktorý ju obopína a zároveň vo vlastnom tele stavca. Vzhľadom k niekedy až raritným rotačným a translačným zmenám jednotlivých stavcov, a to najmä na vrchole kriviek, je zavádzanie skrutiek náročné a vyžaduje špecifické skúsenosti, ako aj niekoľkoročnú prax s operačnou liečbou skolióz. Tyče následne po ich vložení do tzv. „tulipánov“ skrutiek (háčikov), korešpondujúc pritom skoliotickú deformitu, slúžia k vlastnej repozícii derotáciou krivky (kriviek) do správneho sagitálneho profilu. Záverečným repozičným momentom je distrakcia (natiahnutie) na konkávnej – „vydutej“ a kompresia (stiahnutie) na konvexnej – „vypuklej“ strane deformity. Riziko predstavuje najmä distrakčná fáza, kedy bez použitia neuromonitoringu a priebežnej kontroly MEP (motorických evokovaných potenciálov) môže dôjsť k prílišnému natiahnutiu tepien zásobujúcich miechu a tým k jej nedostatočnému prekrveniu so všetkými možnými následkami neurologického charakteru. So zreteľom na tieto nežiaduce komplikácie patrí Detská ortopedická klinika medzi operačné pracoviská so zabezpečením bezpečnosti v maximálnej možnej miere na úrovni celosvetového štandardu.

Záverečnú fázu operácie predstavuje fúzia ako taká vo forme kĺbovej artrodézy medzi jednotlivými stavcami s ich dekortikáciou v celom priebehu operovaných segmentov. Ponad implantát sa potom umiestňujú kostné štepy, aby sa chrbtica mohla zrásť v korigovanej polohe. Cieľom fúzie je udržať chrbticu v stave, kedy sa čo najviac priblíži k normálnemu fyziologickému zakriveniu a tiež predísť ďalšej progresii ochorenia.“
Po operácii ostáva pacient zhruba týždeň v starostlivosti nemocničného personálu. Rodičia by s ním mali zvládnuť všetky fázy návratu k bežným činnostiam, teda od postavenia z postele cez návrat k normálnemu stravovaniu a vylučovaniu až po prechádzky a rehabilitáciu. Šesť týždňov po operácii sa pacienti zvyčajne vracajú k bežným aktivitám s výnimkou niektorých športových obmedzení. Do roka po operácii sa treba vyhýbať činnostiam, ktoré kladú veľký dôraz na fyzickú aktivitu hojacich sa kostí, aby došlo k bezpečnému zhojeniu – fúzii. Potom už pacientov nečakajú žiadne obmedzenia. Dodržiavať však treba zdravý životný štýl, normálnu hmotnosť a najmä, nenechať svaly zlenivieť a zostať aktívny.  

Pripravila Iva Baranovičová