hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

RUBRIKA NEUROLÓGIA

 

TÉMU PRINÁŠA PFIZER

 

Trpíte migrénou?

 

doc. MUDr. Vladimír Donáth, prednosta II. neurologickej kliniky SZU, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Migréna je jedným z najčastejších neurologických ochorení postihujúcim obe pohlavia, pričom ženy ňou trpia približne trikrát častejšie ako muži. Prvé ťažkosti sa začnú prejavovať v detstve alebo v adolescencii. Obe pohlavia majú podobnú frekvenciu záchvatov. Až 57 % mužov a 68 % žien nezvykne tento problém konzultovať so svojím lekárom. Špecialistu pravidelne navštevuje len 1,6 % žien a 4,7 % mužov.


Čo migrénu spôsobuje?

Klinické a aj experimentálne údaje naznačujú, že počiatok záchvatu migrény spôsobuje obdobný fenomén, akým je šírenie útlmu mozgovej kôry. Migréna sa považuje za neurovaskulárne ochorenie. Bolesť pri migréne sa vysvetľuje aktiváciou trojklanného nervu a ciev, ktoré tento nerv inervujú. Migrénová bolesť pozostáva z troch komponentov: prvým je vazodilatácia (rozšírenie ciev - pozn. red.) prevažne v intrakraniálnych (vnútrolebečných - pozn. red.) tepnách, ktoré sú citlivé na bolesť, druhým rýchly nástup neurogénneho sterilného zápalu v okolí mozgových ciev  a tretím aktivácia centrálneho trigeminového (trojklanného) systému s jeho centrálnymi spojeniami. Sterilný zápal spôsobuje uvoľnenie biologicky aktívnych látok (neuropeptidov). Spätná informácia do mozgového kmeňa z krčných nervov a cervikálna bolesť (v krčnej chrbtici - pozn. red.) sú súčasťou migrény

 

História

Migréna je jedno z najstarších známych ľudských ochorení. Prvé popisy pochádzajú zo starovekej Mezopotámie, 3000 rokov pred n. l. Hippokrates v roku 400 pred n. l. opisoval poruchy zraku, ktoré môžu predchádzať migréne (aj to, že migrenikovi sa po zvracaní uľaví). Išlo o blikajúce svetlá alebo rozmazané videnie, ktoré dnes nazývame aurou. Z histórie sú známe slávne osobnosti, ktoré trpeli migrénou. Išlo o individuality ako Thomas Jefferson, Julius Caesar, Cervantes, Sigmund Freud, Ulysses S. Grant, Lewis Carroll a Vincent Van Gogh.

Klinické prejavy

Klinicky ide o periodické, obyčajne jednostranné, často pulzujúce bolesti hlavy, ktorým niekedy predchádza tzv. prodrómálne štádium, akýsi neistý príznak ochorenia, predzvesť. Ide o zvláštne stavy predráždenosti, niekedy psychickej lability. Sprevádzať ho môže aj zívanie alebo pocit hladu.

Aura postihuje asi 30 % pacientov s migrénou. Najčastejšie sa prejavuje zrakovými príznakmi rôzneho charakteru. Po fáze aury, alebo v ešte v jej priebehu, sa dostavuje záchvat bolesti hlavy.

Samotný atak migrény sa charakterizuje intenzívnymi jednostrannými bolesťami hlavy pulzujúceho alebo búšiaceho charakteru. Niektorí pacienti mávajú bolesti vždy na jednej strane, väčšinou sa však strany striedajú. V priebehu záchvatu sa bolesť môže rozšíriť na celú hlavy. Počas migrenózneho záchvatu býva pacient schvátený, zbledne, spotí sa, máva pocit na vracanie (nauzeu), často vracia, prekáža mu svetlo (fotofóbia) a hluk (fonofóbia). V priebehu ataku  sa môže vyskytnúť aj slzenie, sekrécia z nosa, nutkanie na močenie a stolicu alebo aj hnačky. Migrenózny záchvat pacientov „vyradí" zo života, nie sú schopní pracovať, ani vykonávať bežnú činnosť. Pacienti sa snažia utiahnuť na tiché tmavé miesto. Úľava nastáva po zvracaní a po spánku.

Pre postdromálne štádium je typický pocit únavy, zníženej psychickej výkonnosti,  pretrvávajúcej aj niekoľko hodín. Migrénový záchvat môžu sprevádzať aj vážnejšie neurologické príznaky. Pokiaľ bolesť pokračuje a presiahne 72 hodín, hovoríme o migrenóznom stave (status migrenozus).


S aurou alebo bez nej

Podľa poslednej medzinárodnej klasifikácie bolestí hlavy z roku 2013 sa migrény delia na migrény bez aury a migrény s aurou.

Aby sa bolesť hlavy mohla nazvať migréna bez aury, malo by ísť najmenej o päť záchvatov bolestí trvajúcich štyri až 72 hodín, pričom musia spĺňať najmenej dva z nasledujúcich príznakov:

1.       jednostranná lokalizácia,

2.       pulzujúca bolesť,

3.       mierna až stredná intenzita bolestí,

4.       zhoršenie stavu alebo nemožnosť vykonať bežnú fyzickú aktivitu (chôdza, výstup po schodoch).

Ako migréna s aurou sa nazývajú bolesti hlavy, ktoré majú všetky charakteristiky migrény bez aury, no navyše ich predchádzajú ataky v trvaní niekoľkých minút, ktoré sú jednostranné, úplne ustúpia a prejavujú sa zrakovými, senzorickými alebo inými symptómami dráždenia centrálnej nervovej sústavy, po ktorých nastupuje typická migrenózna bolesť hlavy. Aura by mala spĺňať aspoň dve z nasledujúcich charakteristík:

1.      príznaky aury sa rozširujú, postupne gradujú v priebehu menej ako piatich  minút, pričom postupne sa vyskytujú jeden alebo dva príznaky,

2.      jednotlivé aury trvajú od piatich do 60 minút,

3.      aspoň jeden symptóm aury je unilaterálny (jednostranný),

4.      aura je združená alebo  do 60 minút po nej nasleduje migrenózna bolesť hlavy.

LIEČBA MIGRÉNY

Farmakoterapia migrény zahŕňa dve základné skupiny: liečbu akútneho záchvatu migrény a profylaktickú (preventívnu) liečbu, ktorej cieľom je redukovať frekvenciu záchvatov.

 

Liečba akútneho ataku

Súčasťou liečby akútneho ataku je špecifická liečba; nemá analgetický efekt, ale špecificky protimigrénový. V liečbe sa používajú ergotamíny a triptany. Nešpecifická liečba je v svojej podstate symptomatickou liečbou. Nepôsobí špecificky proti patofyziologickej podstate migrény.

Špecifická liečba agonistami serotonínu (5-HT)

Ergotamín tartarát je známy v liečbe migrény viac ako 50 rokov. Najčastejším nežiaducim účinkom je nauzea a vracanie. Dihydroergotamín (DHE) má lepšiu biologickú dostupnosť pri injekčnom podaní ako pri podaní cez ústa. Kontraindikovaný je, ak sa predtým podali triptany.

Triptany sa stali prelomom v liečbe akútnej migrény. V súčasnosti je možnosť použiť šesť prípravkov s obsahom nasledujúcich účinných látok: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan, frovatriptan. V liečbe migrény s aurou ich treba podávať až po odznení aury. Napriek podobným receptorovým cieľom sa v prípade jednotlivých pacientov môže prejaviť veľmi dobrá odpoveď na jeden triptan, ale len parciálna alebo vôbec žiadna odpoveď na iný triptan. V časti pacientov nedochádza k terapeutickej odpovedi na podanie perorálnych triptanov.   Na použitie triptanov v detskom veku sú rôzne názory. Pri výbere lieku zvažujeme schopnosť prieniku cez hematoencefalickú bariériu (oddeľuje vnútorné prostredie mozgu od cievneho systému - pozn. red.), schopnosť odstrániť bolesť hlavy do dvoch hodín, prípadne schopnosť zabrániť návratu migrény a celkový efekt v porovnaní s placebom.

Za všeobecné kontraindikácie k podávaniu triptanov, ale aj ergotamínov sa považuje:

  • závažná arytmia alebo srdcová nedostatočnosť,
  • vyšší vek (nad 55 rokov),
  • ochorenie koronárnych artérií alebo Prinzmetalova angína,
  • vaskulárna insuficiencia (cievna nedostatočnosť) cerebrálnych tepien (anamnéza ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo tranzitórneho ataku), insuficiencia periférnych tepien,
  • závažné poruchh renálnej a hepatálnej funkcie,
  • nekontrolovaná hypertenzia,
  • laktácia a tehotenstvo,
  • aktívny peptický vred,
  • liečba ergotamínmi nemá predchádzať liečbe triptanmi anaopak, ergotamíny sa nemajú podávať po neúspechu liečbou triptanmi.

Nešpecifická liečba

Nesteroidné protizápalové lieky môžu byť účinné v akútnom záchvate migrény.  Do tejto skupiny patria kyselina acetylsalicylová,  kyselina tolfenamidová a  indometacín vo vysokých dávkach. Naproxen s diklofenakom môžu bolesti hlavy pri migréne iba zmierniť.

 

Migréna veľmi významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Liečba triptanmi posunula zvládanie migrény na vyššiu úroveň a súčasne poskytla nové pohľady do problematiky patofyziológie migrény. Komplexný prístup k problematike migrény v podobe kombinácie preventívnej a akútnej liečby, môžu zlepšiť kvalitu života pacientov s migrénou.

Preventívna liečba

Cieľom preventívnej liečby migrény je zmiernenie príznakov akútneho ataku,  prevencia výskytu ďalších záchvatov a zlepšenie celkovej kvality života. Prevenciu atakov možno dosiahnuť elimináciou známych provokujúcich faktorov, farmakologickou profylaxiou a nefarmakologickými postupmi.

Počiatočná dávka má byť čo najnižšia. Zvyšovanie dávky sa uskutočňuje postupne, pokým sa nedosiahne terapeutický efekt, pričom vedľajšie nežiaduce účinky sú minimálne. Vyhodnotenie účinnosti liečby je možné až po uplynutí najmenej dvoch a najviac šiestich mesiacov. Pacienti by nemali nadužívať analgetiká a tiež by sa súčasne nemali užívať opioidy, triptany alebo ergotové deriváty.

 

Blokátory kalciových kanálov napriek počiatočným nádejam nesplnili očakávanie. Betablokátory sa najčastejšie užívajú v prevencii migrény. Všetky β-blokátory majú početné nežiaduce príznaky ako ospalosť, únava, letargia, depresie a poruchy pamäti, gastrointestinálne problémy, pokles krvného tlaku a bradykardia (spomalenie srdcového rytmu -pozn. red.).

Antidepresíva. Zo všetkých skupín antidepresív sú v prevencii migrény účinné iba tricyklické antidepresíva. Inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) v prevencii migrény majú význam najmä ako liečba súčasne sa vyskytujúcej depresie.

Antikonvulzíva majú veľký význam v prevencii migrény. Zdá sa, že najúčinnejšie sú  topiramát, kyselina valproová a valproát sodný.

Antagonisti serotonínu majú významné nežiaduce účinky.

Nesteroidné antireumatiká sú účinné v profylaxii migrény. Najefektívnejšie sú naproxen sodný, fenoprofen, ketoprofen a kyselina tolfenamová. Ich dlhodobé užívanie je limitované gastrointestinálnymi a renálnymi problémami.

triptanov iba frovatriptan sa ukázal účinným v prevencii tzv. menštruačnej migrény.

 

Nové typy liečby

Botulotoxín typ A: sa aplikuje perikraniálne (do svalov na hlave, temporálnych, glabelárnych, frontálnych).

Magnézium je účinné v niektorých prípadoch menštruačnej migrény.