hore

90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia 90 rokov ortopédie na Slovensku / 90 Years of Orthopaedics in Slovakia

„Bez minulosti niet prítomnosti,“ hovorí odborný editor publikácie profesor MUDr. Milan Kokavec, PhD., pre ktorého je história  ortopédie a traumatológie srdcovou záležitosťou.

7.8.2013

 

RUBRIKA ÚRAZY

Whiplash syndróm - skrytý nepriateľ?

 

V preklade znamená whiplash injury poranenie po šľahnutí bičom. Aj tak sa môžu pacienti po úraze krčnej chrbtice cítiť, keď zažívajú celé spektrum príznakov.

 

V odbornej literatúre sa niekedy uvádza ako trauma po šľahnutí bičom, hyperakceleračný úraz, deceleračná trauma, hyperextenčné poranenie krčnej chrbtice  alebo tiež ako opierkový syndróm. Clowardova klasifikácia, ktorá sa využíva na traumatologických pracoviskách, radí whiplash medzi poranenia mäkkých tkanív. Termín whiplash poranenie po prvýkrát použil americký ortopéd Harold E. Crow už v roku 1928. Definoval ho ako efekt náhlej akceleračno- deceleračnej sily na krčnú chrbticu a horný trup spôsobený vonkajšími silami, ktoré uplatňujú efekt švihnutia bičom. Pred rokom 1928 sa používal pre poranenia názov Railway Spine (železničná chrbtica) - postihovalo totiž cestujúcich vo vlaku, ktorí boli vystavení prudkému nárazu s následným trhnutím hlavou alebo chrbticou. Presný mechanizmus vzniku odborníci v roku 1995 redefinovali ako akceleračno-deceleračný mechanizmus prenosu sily na krčnú chrbticu, spôsobený nárazom zozadu a z boku, a to najmä pri zrážkach motorových vozidiel, ale tiež pri poraneniach spôsobených skokom do vody alebo podobnými úrazmi, napríklad pri adrenalínových športoch, boxe, hokeji, jazde na koni... Incidencia zaznamenaných prípadov whiplash poranení  v posledných dvadsiatich rokoch dramaticky stúpla. Percentuálne zastúpenie tohto poranenia zo všetkých ostatných zranení pri dopravných nehodách dosahuje 35 % celosvetovo, avšak napr. v Kanade je to až 60 %. Vo Veľkej Británii udávajú štatistiky dopravných nehôd poisťovní asi 300-tisíc nových prípadov whiplash syndrómu každý rok.

 

Komplexné poranenie

Mechanizmus samotného vzniku je veľmi komplexný. Podstatou sú pomliaždené tkanivo a krvné výrony, ktoré vznikajú pod vplyvom obrovského zrýchlenia v oblasti miechy, mozgového kmeňa, zmyslových orgánov a väzivovo-svalového aparátu krčnej chrbtice. Vplyvom pôsobenia veľkej vonkajšej sily sa extrémne polohy, do ktorých sa krčná chrbtica dostane pri náraze, netlmia svalmi, ale väzmi a kĺbovými puzdrami, ktoré sa v okamihu nárazu prudko napnú, až do krajnej fyziologickej medze. Náhlym napätím vznikajú ložiská výronu a pomliaždenia, ktoré môžu byť veľmi malé až mikroskopické, a súčasne tiež mnohopočetné. Telo následne nahrádza pomliaždené bunky väzivovým tkanivom, ktoré je však funkčne menejcenné a môže meniť štruktúru okolitých tkanív a priebeh nervov.


Celá škála príznakov

Bezprostredne po vzniku poranenia môžu byť príznaky minimálne, ani rtg. vyšetrenie  hlavy a krčnej chrbtice nemusí nič preukázať. Ženy a deti sú náchylnejšie sa takto zraniť, pretože ich krčné svalstvo nie je tak silno vyvinuté, ako majú muži. Pritom 52 % pacientov po úraze whiplash sa objavia najrôznejšie symptómy buď rovno po úraze, alebo v priebehu niekoľkých málo hodín po traume. Veľká väčšina je lokalizovaná do oblasti hlavy, krku a ramien. Bezprostredne po úraze sa 35 % pacientov prejavia neurologické príznaky, pričom asi jednej tretine z nich diagnostikujú postihnutie kraniálnych (lebečných) nervov a mozgového kmeňa. Postihnutie miechových štruktúr dokumentuje štatistika, podľa ktorej má tzv. kvadrupostihnutie (všetkých štyroch končatín - pozn. red.) najrôznejšej závažnosti 3,6 % pacientov po whiplash zraneniach. Do 24 hodín sa môžu rozvinúť typické príznaky, medzi ktoré patrí bolesť hlavy (54 - 66 %), bolesť a stuhnutie šije (v 88 až 100 % prípadov), bolesť spánkovej a čeľustnej kosti, závraty, bolesti chrbta, obmedzená pohyblivosť krčnej chrbtice. Vyskytnúť sa môže aj celá škála sprievodných príznakov, medzi ktoré patria: poruchy prehĺtania, poruchy videnia, (dvojité videnie), zvonenie a hučanie v ušiach (tinnitus), chrapot, bolesť a stuhnutosť ramien, bolesť a slabosť v rukách, poruchy koncentrácie a pamäti. Tieto symptómy sa súhrnne označujú ako WADs (whiplash associated disorders - poruchy súvisiace s whiplash syndrómom). Zriedkavosťou nie sú ani pridružené psychické problémy: depresie, stres, nespavosť, úzkosť, frustrácia. Postihnutý drží hlavu strnulo, bráni sa aktívnemu pohybu. Vyskytujú sa svalové spazmy, hyperalgické kožné zóny (kde je zvýšená citlivosť na bolesť - pozn. red.) a bolestivé body. Pri segmentovom vyšetrení v ľahu je rozsah pohybov v kĺbe bez obmedzení, pri manuálnej trakcii postihnutý udáva úľavu.

 

Skryté poranenie

Whiplash sa často stáva skrytým poranením. Účastníci dopravných nehôd, ktorí nejavia žiadne symptómy, unikajú pozornosti, a v prípade, že im poranenie  nediagnostikujú včas a nezačne sa adekvátna liečba, môžu sa im postupne rozvinúť také problémy, ako je tinnitus, zhoršene sluchu alebo zraku, závraty, bolesti hlavy, ktoré môžu prechádzať do chronického štádia. Poškodené bunky sa hoja väzivovým tkanivom, ktoré je, ako sme spomenuli, funkčne menejcenné. Aj po rokoch môžu mikroskopické poranenia väzivového tkaniva v oblasti krčnej chrbtice spôsobiť „nestabilitu" chrbtice. Až 20 % pacientov trpí trvalými následkami v dôsledku whiplash poranenia. Aj vertigo možno zaradiť do veľkej skupiny symptómov po takomto poranení. Ide o veľmi nepríjemný príznak, ktorý sa aj veľmi ťažko lieči.

 

Na čo treba myslieť

Diagnostika by s možnosťou, že pri úraze došlo k whiplash poraneniu, mala predovšetkým rátať. Následne by mala prebiehať na multidisciplinárnej úrovni, pretože whiplash môže postihovať hneď niekoľko anatomických oblastí naraz (hlava, krk, miecha, chrbtica, väzivá, svaly, zrak, rovnovážne ústrojenstvo, čeľustný kĺb). Pacienta s podozrením na whiplash poranenie by tak mali vyšetriť traumatológ, ORL špecialista, oftalmológ, neurológ, rehabilitačný lekár. Keďže sa príznaky môžu objaviť až s odstupom času, ak sa neberie do úvahy aj takáto možnosť, pacient neraz bez úspechu putuje od jedného lekára k druhému. Medzi obvyklé diagnostické vyšetrenia  patrí: dôkladná anamnéza, kde zisťujeme možný mechanizmus vzniku úrazu a predchádzajúce poranenia v oblasti krčnej chrbtice, ďalej rtg. chrbtice - štandardne sa zameriavame na oblasť strednej krčnej chrbtice a cervikotorakálneho prechodu (oblasť medzi krkom a hrudníkom - pozn. red.). Pacient podstúpi základné neurologické vyšetrenie, a ak je dôvodné podozrenie na poranenie miechy alebo mozgu, prichádza na rad vyšetrenie pomocou magnetickej rezonancie či počítačová tomografia. Počítačová tomografia (CT) má hlavný význam v zobrazení stavu kostných štruktúr, zvlášť potom v zobrazení chrbticového kanála. MR vyšetrenie sa robí pri podozrení na poranenie mäkkých tkanív (intervertebrálny disk, väzy, nervové štruktúry), pri poranení pre rtg. neprehľadného terénu cervikotorakálneho prechodu a pri diskrepancii medzi rtg. a neurologickým nálezom. V prípade, že má pacient príznaky whiplash poranenia, robí sa vyšetrenie rovnovážneho ústrojenstva (Tetrax systém) a vyšetrenie zmyslov. Tiež je vhodné urobiť kineziologický rozbor, ktorého súčasťou je dôkladná anamnéza, palpačné vyšetrenie, goniometria (meranie kĺbov v uhloch - pozn. red.) a mnohé ďalšie.

 

Dôležitosť obnovenia poškodenej funkcie

Pokiaľ ide o spôsob liečby samotného syndrómu, treba riešiť vzniknutú bolesť, uľahčiť hojenie poranených tkanív a v čo najlepšej kvalite obnoviť poškodenú funkciu. Z farmakoterapie sa využívajú najrôznejšie analgetiká, opioidné i neopioidné. Pri zvládaní bolesti a pre zlepšenie hojenia tkanív možno tiež využiť  metódy fyzikálnej terapie, napríklad laser, ktorý podporuje tvorbu kolagénu v tkanivách, čím sa redukuje jazva v drobnými trhlinkami poranených svaloch, šľachách, chrupavke a väzoch. Lepšie hojenie tkanív umožní zväčšenie rozsahu pohybu a zvýši sa pevnosť v ťahu, čo rovnako platí pre svaly, šľachy a väzy. Využiť možno aj myorelaxačné účinky ultrazvuku, stredné frekvenčné prúdy, interferenčné prúdy či pri terapii bolesti TENS prúdy. Podľa posledných trendov sa odporúča fyzioterapia ako efektívna liečba porúch súvisiacich s týmto typom poranení. Terapia by mala uľahčovať a podporovať proces hojenia tkanív, riadiť sa individuálnou reakciou pacienta a snažiť sa v čo najväčšej miere a kvalite obnoviť poškodenú funkciu. Prvotný a veľký význam má komplexná rehabilitačná starostlivosť aj o pacientov, ktorí majú objektívny neurologický nález a výsledky pomocných vyšetrení negatívne, no pociťujú subjektívne ťažkosti a majú objektívny muskulo-skeletálny nález. Prognóza whiplash syndrómu závisí od závažnosti poranení v podobe drobných  trhliek a hematómov v postihnutých tkanivách, ale býva dobrá v prípade, ak sa whiplash poranenie včas odhalí a adekvátne lieči. Symptómy sa často zlepšujú po niekoľkých dňoch. Prevažná časť pacientov sa úplne uzdraví v priebehu niekoľkých týždňov, avšak určitému počtu pacientov symptómy pretrvávajú dlhodobo, čo má tiež sociálny a ekonomický dopad.

 

Mgr. Eva Šmahelová,

fyzioterapeutka

Vitalcentrum, Bratislava