„Interná medicína sa považuje za odbor, ktorý by mal ľudský organizmus a jeho poruchy obsiahnuť globálne ako celok,“ hovorí uznávaný reumatológ a internista, hlavný odborník pre reumatológiu Ministerstva zdravotníctva SR doc. MUDr. Zdenko Killinger, PhD. V súčasnosti pôsobí ako vedúci lekár Osteocentra a Centra biologickej liečby v reumatológii na V. internej klinike LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava, kde pracuje aj ako zástupca prednostu kliniky pre pedagogiku.
Vyrastal som v lekárskej rodine. Otec bol internista a mama reumatologička, čo ma určite ovplyvnilo. Doma som bol takmer denne svedkom siahodlhých diskusií rodičov najmä o problémoch a úskaliach medicíny, ale aj zdravotníctva ako takého. Keďže som tieto „úskalia“ dosť citlivo vnímal, a bavila ma vtedy aj elektrotechnika a aktívne som robil ľahkú atletiku, zvažoval som aj štúdium na elektrotechnike a v hre bola dokonca aj fakulta telesnej výchovy a športu. Napokon však medicína, aj keď som už dobre poznal aj jej tienisté stránky, jednoznačne zvíťazila a dobre si pamätám, ako boli rodičia mojím rozhodnutím milo prekvapení.
Imponovalo mi, že interná medicína, na rozdiel od ostatných odborov, je veľmi celistvá – vidí alebo aspoň sa snaží vidieť celého človeka. Ostatné odbory sa často dosť úzko zameriavajú len na istú oblasť. Hneď po absolvovaní školy som dostal možnosť zamestnať sa na I. internej klinike Fakultnej nemocnice na Mickiewiczovej, kde začínal ako internista aj môj otec. Pracoval som tam dvadsať rokov. Práve tam som z dnešného pohľadu dostal klasickú „starú školu“, kde v popredí bola anamnéza pacienta a vyšetrovacie metódy založené na počúvaní a fyzikálnom vyšetrení pacienta, čo sa niekedy nedá nahradiť ani najmodernejšími zobrazovacími technikami. Samozrejme, moderné laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia sú často veľkým prínosom pre stanovenie správnej diagnózy, ale interpretácia ich záverov musí vychádzať z ťažkostí pacienta. Veľmi si cením, že som mal možnosť sa toto od mojich učiteľov, ako boli pán profesor Ďuriš alebo profesor Hromec, a mnoho iných výborných špecialistov z I. internej kliniky FN, naučiť. Z vnútorného lekárstva som atestoval v roku 1988 a o štyri roky neskôr aj z reumatológie. K reumatológii som sa dostal pomerne jednoducho. V tom čase nebol vo Fakultnej nemocnici reumatológ a pán primár Koška, keďže aj moja mama sa venovala reumatológii, rozhodol za mňa. Teraz, z odstupom času, som mu vďačný, lebo reumatológia je veľmi široký odbor, ktorý sa navyše v posledných rokoch rozvíja míľovými krokmi a svoje skúsenosti z „veľkej internej“ tak môžem aj na tomto poli nesmierne dobre zúročiť. Interná medicína je veľmi dobrým základom pre úspešné riešenie komplikovaných autoimunitných ochorení, ktoré dnešná reumatológia musí riešiť. Táto špecializácia má veľmi veľa spoločného s internou medicínou, ale aj s imunológiou, ortopédiou a mnohými ostatnými pododbormi internej medicíny. Veď napokon, zápalové reumatické ochorenia postihujú všetky orgány.
Kosť, aj keď to tak nevyzerá, sa celý náš život mení a prebieha v nej proces remodelácie. V mladosti sa kosť buduje a kostná hmota dosahuje svoj vrchol okolo dvadsiateho piateho až tridsiateho roku veku. Od toho, ako si kosti „vybudujeme“ v mladosti, závisí z akej vrcholovej hustoty potom budeme strácať. Dosiahnutie tohto maxima je z veľkej časti, udáva sa 60 až 70 percent, dané geneticky. Na zvyšok má vplyv životospráva a prostredie. Konkrétne to, či máme dostatok vápnika, D vitamínu, či trpíme nejakými chronickými ochoreniami a najmä, či máme dostatok fyzickej aktivity. Hustota kostí hovorí o tom, aký je obsah vápnika v nich. Ak je kosť porózna a je v nej vápnika málo, hrozia aj pri neadekvátne malom úraze zlomeniny. V prípade dievčat má na hustotu kostnej hmoty vplyv aj nástup menštruácie. Ak sa ženské pohlavné hormóny začnú vyplavovať s oneskorením, môže to mať tiež vplyv na nedostatočné vybudovanie kostnej hmoty. V období medzi tridsiatym a päťdesiatym rokom veku je hustota kostnej hmoty viac menej vyrovnaná. Ženám sa po prechode, v dôsledku straty estrogénov, kosti rýchlejšie odvápňujú, hovoríme o zrýchlenom postmenopauzálnom úbytku. Niektoré ženy tak môžu stratiť dve až tri percentá z kostnej hmoty za jeden rok. Práve to vedie k tomu, že zhruba po 15 až 20 rokoch sa potom môže objaviť osteoporóza. Ak si však nevybudovali ideálnu denzitu v mladosti alebo mali prechod veľmi skoro, resp. trpia chronickými ochoreniami, ktoré kosti odvápňujú, môže sa im osteoporóza dostaviť aj oveľa skôr. Keďže mužom sa produkcia pohlavných hormónov, ktoré majú ochranný účinok na kosti, rovnako ako estrogény v ženskom organizme, znižuje postupne, pozvoľne, sú osteoporózou ohrození menej. Ak sa im predsa len osteoporóza zistí, treba myslieť na sekundárnu osteoporózu z inej príčiny, ako je deficit pohlavných hormónov. Keby sme sa mali vrátiť k tomu, čo je pre kosti dôležité, musíme okrem zabezpečenia dostatočného denného príjmu kalcia poukázať predovšetkým na vitamín D. Pre vstrebávanie a zabudovávanie vápnika má najväčší význam. Veľká časť populácie v našich zemepisných šírkach má najmä v zime nedostatok tohto vitamínu. Mladí ľudia, ak sa dostatočne vystavujú slnku a nepoužívajú krém s vysokým ochranným faktorom, a ak nemajú iné chronické ochorenia, najmä ochorenia obličiek, vedia si „déčko“ v koži syntetizovať a v zime tieto zásoby využiť. Treba však myslieť na to, že v seniorskom veku si už v pokožke nedokážeme vždy vyrobiť dostatok „déčka“ a tento vitamín by sme si mali zabezpečiť suplementáciou. Odporučené dávky v tomto prípade sa pohybujú okolo 800 medzinárodných jednotiek denne, čo je potrebné na to, aby sa vápnik vstrebal. Bez „déčka“ sa veľká časť vápnika prijatého potravou nevstrebe zo zažívacieho traktu do krvi a odíde stolicou.
Osteoporózou trpí približne šesť až sedem percent populácie. Ak si mladý človek niečo zlomí, zvyčajne to pre neho znamená mesačné znehybnenie postihnutej končatiny a potom sa relatívne dobre môže zrehabilitovať. Od istého veku to tak nie je – starší ľudia si najčastejšie lámu stavce a krčky stehnovej kosti, čo sú zvyčajne komplikované zlomeniny. Zlomenina krčka si jednak vyžaduje chirurgické riešenie a následná imobilizácia a jej dôsledky sú najmä pre starších ľudí veľmi rizikové. Ide predovšetkým o zápaly pľúc, preležaniny, trombózu, embóliu pľúc a iné komplikácie z toho, že je pacient imobilný. Aj zlomenina stavca nesie so sebou okrem bolesti pohybové obmedzenia. Podľa štatistík zhruba 20 percent starších ľudí do roka od zlomeniny krčka stehnovej kosti zomiera a veľká časť pacientov trpí následnými ťažkosťami v podobe bolestí, fyzických obmedzení, straty nezávislosti a odkázania na druhých. Bez pohybu nie je život, a pri senioroch, ktorí vo veku povedzme 80 rokov mali už celý rad iných ochorení, práve takáto, takmer prozaická príčina, akou je zlomenina, môže mať fatálne následky.
Dnes máme naozaj viacero možností liečby, no základom je zabezpečenie adekvátneho denného príjmu kalcia a D vitamínu, ktoré je potrebné celoživotne. Ak sa osteoporóza potvrdí denzitometricky, alebo ak pacient už prekonal osteoporotickú zlomeninu, potom ho spravidla liečime aj rôznymi antiresorbčnými liekmi, ktoré zabraňujú odbúravaniu kostnej hmoty. Ide väčšinou o bisfosfonáty, ktoré možno aplikovať raz za týždeň alebo raz za mesiac v tabletkách, ale možno ich aplikovať aj injekčne raz za tri mesiace alebo infúziou raz za rok. Takáto liečba znižuje riziko zlomenín asi o polovicu, má pomerne málo nežiaducich vplyvov a spravidla ju pacienti aj dobre tolerujú. Jej výber je veľmi individuálny a závisí od rizikového profilu pacienta a teda aj pridružených ochorení.
Tabletkové podávanie predstavuje isté riziko pre tých pacientov, ktorí majú reflux a prípadne aj poruchy prehĺtania, pretože ak by tabletka uviazla v pažeráku, mohla by jeho sliznicu podráždiť alebo poškodiť. Preto je potrebné ostať pol hodinu po prehltnutí tabletky vo vzpriamenej polohe, aby sa minimalizovalo riziko, že sa tabletka spolu s obsahom žalúdka dostane do pažeráka. Tabletky sa musia brať nalačno, pretože ak by sa užívali s jedlom, účinná látka by sa nevstrebala. Výhodou infúzneho podania bisfosfonátov okrem toho, že sa tak obchádza zažívací trakt, je aj aplikácia raz za rok alebo raz za tri mesiace. Niektorí pacienti však môžu mať pár dní po aplikácii mierne zvýšenú teplotu alebo pociťujú chrípke podobné ťažkosti s bolesťami svalov a kĺbov. Predpokladom podania do žili však je, aby pacienti mali dobré obličkové funkcie, ktoré musíme vopred vyšetriť, pretože za deň dostanú celoročnú dávku lieku. Do kosti sa vstrebe asi 60 percent, ale zvyšok sa musí vylúčiť obličkami. Máme k dispozícii aj injekcie, ktoré majú iný mechanizmus účinku (biologická liečba) a podávajú sa pod kožu raz za šesť mesiacov. Zo strany zažívacieho traktu aj obličiek sú bez uvedených rizík a spravidla sa veľmi dobre tolerujú. Ostatné riziká liečby osteoporózy, ako napr. osteonekróza čeľuste alebo atypické zlomeniny stehennej kosti, sú našťastie v dávke, akú používame v liečbe osteoporózy extrémne vzácne, no lekár by ich mal s pacientom prediskutovať.
K nám do centra pre biologickú liečbu sa dostávajú zložitejšie prípady pacientov, ak na ochorenie štandardná liečba nezaberá dostatočne. Ide najmä o pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou známou tiež ako Bechterevova choroba, so psoriatickou artritídou a systémovým lupusom. Biologická liečba je viazaná len na takéto centrá. Na Slovensku funguje šesť centier, čo je málo. Od tohto roku však už majú všetci reumatológovia na Slovensku k dispozícii tri typy biologickej liečby a verím, že čoskoro k nim pribudnú ďalšie. Je totiž potrebné čo najskôr potlačiť aktivitu týchto ochorení, aby sme zabránili deštrukcii kĺbov a rozvoju ich deformít. Trpia nimi totiž hlavne mladí ľudia. Napríklad Bechterevovou chorobou trpia najmä mladí chlapci v druhom a treťom decéniu a toto závažné zápalové ochorenie chrbtice, ktoré vedie k zvápenateniu a zrastaniu stavcov, čo spôsobuje veľké bolesti, stuhnutosť a veľkú únavu, sa často diagnostikuje neskoro. Celosvetovo sa udáva, že niekedy je to po piatich či siedmich rokoch. Liečime aj systémové ochorenia, ako je systémový lupus erytematosus, ktorý je zasa typický pre ženskú populáciu a ochorenie sa tiež prejaví prevažne v mladom veku. Je to vážne ochorenie, okrem kĺbov často postihuje aj viacero orgánov – obličky, pľúca, srdce, kožu, oči.
Laická verejnosť si zvyčajne reumu spája s bolesťou, opotrebovanými chrupavkami a starším vekom. Pri autoimunitných reumatických ochoreniach však ide o aktívny zápal. Organizmus si vytvára protilátky proti vlastným štruktúram, a nie je to vždy len proti kĺbom. Tieto štruktúry môžu byť v pľúcach, srdci, cievach, obličkách a protilátky potom tieto orgány poškodzujú. Ak pacient nedostane liečbu, postihnuté orgány môžu zlyhať. Ak ide o kĺby, pacient trpí bolesťou, ale ak ide o orgány, pacient môže byť ohrozený aj na živote. Autoimunitné ochorenia sa žiaľ liečia najmä kortikoidmi, imunosupresívami a cytostatikami, aj keď v porovnaní s onkológmi dávame podstatne nižšie dávky. Žiaľ, sú to lieky s množstvom vedľajších účinkov. Na druhej strane, vieme nimi chorobu často potlačiť alebo aspoň spomaliť, hoci nie úplne vyliečiť. Preto treba citlivo a individuálne zvážiť pomer medzi prínosom a rizikom tejto liečby. Biologické lieky posunuli liečbu ešte o niečo ďalej. V porovnaní s cytostatikami sú menej toxické. Napriek tomu, že tiež majú nežiaduce účinky, spravidla ich pacienti znášajú lepšie. Fungujú cielenejšie, pretože zablokujú konkrétny receptor, ktorý spúšťa zápalovú kaskádu, a tým pádom aj lepšie zablokujú aktivitu zápalu. Zápalové mediátory, ktoré deštruujú konkrétne štruktúry, sa nemôžu uplatniť, pretože receptor je obsadený biologickou látkou. Výsledok je spravidla lepší a často aj rýchlejší ako pri bežnej liečbe. Túto liečbu indikujme pacientovi vtedy, ak zlyhá syntetická, chorobu modifikujúca liečba a naďalej pretrváva vysoká aktivita ochorenia. Biologikum sa dáva dlhodobo dovtedy, kým je liek efektívny, bezpečný a pacient ho dobre toleruje. Biologické lieky nemáme na všetky reumatické choroby. Na niektoré, ako napríklad na reumatoidnú artritídu, máme viacero biologík, a v prípade, že jeden liek zlyhá, liečime pacienta iným.
Prednášam internú medicínu a reumatológiu. Študenti sú takí ako vždy. Učia sa, až keď musia – najmä pred ťažkou skúškou. Stáž na klinike a prednášky však nenahradia štúdium. Študenti medicíny sa musia skutočne veľa učiť – bez toho to jednoducho nejde. Na stáži na klinike sa im potom snažíme vysvetliť ako naučené poznatky správne interpretovať, čo je z toho dôležité a aj časté a naopak. O každej diagnóze sa mnohé naučia z literatúry, ale pacient má veľa rôznych diagnóz a lekár musí správne a citlivo rozhodnúť, čo treba liečiť a čo nie, aby jeho liečba bola viac prínosom ako rizikom. V reumatológii sa napríklad niektoré ochorenia veľmi ťažko diagnostikujú. Nemáme totiž taký špecifický a senzitívny laboratórny test, ktorý keď urobíme, máme na druhý deň hotovú diagnózu. Vyšetrované reumatoidné faktory nie sú špecifické. Nie všetci pacienti s reumou majú pozitívny reumatoidný faktor, naopak, pozitívny ho môžu mať v istom malom percente aj zdraví ľudia. Aj z tohto aspektu považujem za svoje poslanie naučiť študentov, že pre správnu diagnózu je najmä v reumatológii rozhodujúce počúvať ťažkosti pacienta a spraviť dobrú anamnézu, na ktorú je však, žiaľ, v praxi čoraz menej času. Mojím poslaním je naučiť študentov a mladých lekárov ako správne zhodnotiť a interpretovať množstvo nových poznatkov, ktoré moderná medicína a najmä reumatológia v posledných rokoch priniesli. Aby neliečili „len diagnózu“ alebo zistené laboratórne odchýlky, ale aby dokázali zvoliť liečbu, ktorá bude bezpečná, dobre tolerovaná a skutočne pomôže zlepšiť kvalitu života našich pacientov. Umením je správne sa rozhodnúť.
Mal som možnosť spolu s kolegami z kliniky publikovať viaceré svoje poznatky a skúsenosti nielen z osteológie, ale aj z reumatológie a verím, že pre študentov a mladých začínajúcich lekárov sú prínosom.
Ale áno, inak by to ani dlhodobo nešlo. Mám rád pohyb, rád športujem. V poslednom čase je to horský bicykel. Pravidelne, každý víkend – ak neprednášam, idem na Štefánikovu magistrálu do Karpát, no venujem sa aj potápaniu, posledné roky najmä freedivingu. Rád plávam, lyžujem a snowbordujem. Šport, a napríklad aj fyzickú prácu v záhrade, považujem za relax a istú formu psychohygieny. Taktiež sa snažím, pokiaľ je to možné, nenosiť si už prácu domov a večery netráviť pri počítači. Je to spôsob, ako si udržať zdravie a vyhnúť sa vyhoreniu.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto: Tomáš Kostka
OSTEOPORÓZA Osteoporóza je jedným z najzávažnejších ochorení našej kostry a v posledných desaťročiach sa stáva závažným
