SPÝTALI SME SA ZA VÁS
V prípade každého pacienta s ochorením srdca zisťuje lekár rizikové faktory. Dlho nebolo zvykom, že by to zisťovali lekári aj pri chorobách žíl. Dnes je to však už bežné aj u praktických lekárov. Zisťujeme genetiku, resp. pozitívnu rodinnú anamnézu. Je jednoznačne dokázané, že ak ochorenie mali rodičia, najmä matka, je väčšia pravdepodobnosť, že ho budú mať aj jej deti. Ďalším rizikovým faktorom je obezita – ak sa obézny človek nehýbe, je väčšia pravdepodobnosť, že cez metličky a kŕčové žily rýchlo dospeje do štádia vredu predkolenia. Preto je dôležité preventívne poučiť pacienta, že sa má pohybovať, nosiť kompresívne pančuchy alebo podkolienky. Ak má genetickú predispozíciu a pracuje v sede alebo v stoji, mal by nosiť kompresívne pančuchy tzv. prvej kompresívnej triedy aj keď ešte nemá viditeľné varixy. Prvé znaky ochorenia žíl sa väčšinou objavujú medzi 25. až 30. rokom života. Ak človek celý deň sedí, je dobré vykladať si nohy aspoň na malý stolček – ideálnejšie by bolo na stôl ako v amerických filmoch. Prečo? Ak celý deň sedíte, tlačíte stehnom na stoličku a stláčate si žily. Ak však nohu len trocha podložíte, už si žily toľko nepritláčate. Dobré je počas práce v kancelárii sedenie prerušiť, na chvíľu sa prejsť, stať si niekoľkokrát na špičky a späť na päty, čím sa zlepší žilový návrat.
Ochorením žíl trpia viac ženy ako muži. Zhoršuje sa v istých fázach života ženy, napríklad počas tehotenstva. Našťastie, k dispozícii sú aj kompresívne pančuchy pre tehotné. Ak majú metličky, pozitívnu rodinnú anamnézu, nebodaj už rozvinuté varixy, mali by ich počas tehotenstva nosiť. Subjektívne ťažkosti, pocit ťažkých nôh, pálenie či kŕče sa viac objavujú pred a počas menštruácie – opäť to súvisí so ženskými hormónmi. Je to zrejme aj jeden z dôvodov, prečo ochorením žíl viac trpia ženy. V prvom štádiu choroby, ktoré označujeme ako štádium C0, kde na koži ešte nevznikli metličky, ani kŕčové žily nie sú viditeľné, mávajú ženy – pretože tie to najčastejšie postihuje, typické subjektívne ťažkosti: ťažké nohy, pocit opuchnutých nôh, bolesti. Subjektívne ťažkosti sa zhoršujú počas dňa, v teple a na večer. Zlepšuje sa to, keď si môžu ľahnúť a dať nohy do vodorovnej či vyvýšenej polohy. Takéto ťažkosti súvisia s poruchou na úrovni mikrocirkulácie. Čo je paradoxné, sú ľudia, väčšinou muži, ktorí majú obrovské varixy a nemajú žiadne ťažkosti. A naopak, často práve ženy, hoci majú len pár malých metličiek, môžu mať obrovské subjektívne ťažkosti. Práve tu zrejme zohráva rolu zápalový mechanizmus, ktorý ovplyvňuje najmä mikrocirkuláciu. Preto má už v takomto prípade zmysel dať pacientovi venofarmaká, ako je napr. mikronizovaný diosmín, ktorý má protizápalový a ochranný účinok na výstelku ciev, čo potvrdili aj veľké klinické štúdie. Rovnaký účinok – práve tým, že nedochádza k refluxu a následnému opuchu, má aj kompresívne liečba. Pri metličkách stačí prvý stupeň kompresie, pri rozšírených kŕčových žilách druhý stupeň kompresie. Keď je však porucha aj lymfatického odtoku, treba tretí stupeň kompresie. Pri kompresívnych pančuchách, aby sa dosiahol želaný efekt kompresie, je potrebné vybrať správny typ a rozmery, a to vždy v súčinnosti predpisujúceho lekára a bandážistu vo výdajni, ktorý exaktne odmeria končatiny a vyberie primerané kompresívne pančuchy.
K poruche lymfatického odtoku dochádza v pokročilých štádiách chronického žilového ochorenia a vtedy hovoríme o tzv. kombinovanom žilovo-lymfatickom opuchu končatiny. Lymfatický opuch končatiny sa však objavuje aj po liečbe onkologických chorôb – napr. lymfatický opuch hornej končatiny pri karcinóme prsníka. Práve v dôsledku pribúdania onkologických pacientov, ich chirurgickou liečbou, odstránením lymfatických uzlín a tiež rádioterapiou stúpa aj počet pacientov so sekundárnym lymfatickým opuchom. V prípade onkologických pacientov je dôležité pomocou ultrazvukového vyšetrenia odlíšiť žilovú trombózu a lymfatický opuch. Zriedkavo sa stretávame aj s primárnym vrodeným lymfatickým opuchom. Základom liečby je aj v tomto prípade kompresívna liečba.
Čo sa týka stravy, platí, že treba predchádzať obstipácii, zápche. Aj tlak, ktorý človek vyvíja na stolicu, sa prenáša na žily dolných končatín. Často sú to aj pacienti, ktorí mávajú hemoroidy. Všetko so všetkým súvisí. Pokiaľ ide o športy, človeku s týmto ochorením neprospievajú najmä také, pri ktorých sa treba odrážať ako pri volejbale či basketbale. Vhodné nie sú ani silové športy ako vzpieranie alebo box. Opäť je dôležité, aby si človek, ak sa rekreačne chce venovať takýmto športom, vždy dal kompresívne podkolienky. Vhodné sú športy, pri ktorých sa kombinujú rytmické pohyby v členkovom kĺbe so svalovou prácou lýtkových svalov, predovšetkým turistika, beh, beh na lyžiach, bicyklovanie, tanec a plávanie.
Pacientov so žilovými chorobami máme v ambulanciách viac ako s tepnovými, lebo je ich aj viac v populácii. Ale do angiologických ambulancií, ako aj k všeobecným lekárom, prichádzajú aj pacienti s chorobami tepien. Ide o ischemickú chorobu dolných končatín, pri ktorej dochádza k zužovaniu tepien. Najčastejšou príčinou je ateroskleróza, ale takýto problém mávajú aj pacienti s vaskulitídami, aj keď podstatne zriedkavejšie. V prvom štádiu periférnej artériovej choroby končatín pociťuje pacient chlad, často spáva s ponožkami. Najčastejšie však prichádza v tzv. klaudikačnom štádiu, kedy pacient po prejdení istej vzdialenosti musí zastať, pretože má v končatine silnú bolesť. Pacient pri fyzickej aktivite, najčastejšie pri chôdzi, pocíti najprv miernu bolesť a začne krívať – preto sa tento problém označuje odborne claudicatio intermittens – občasné krívanie. Pri fyzickej aktivite potrebujú pracujúce svaly viac krvi, a preto sa musí prietok zvýšiť. Postihnutá tepna je však zúžená, ateroskleroticky alebo zápalovo, a nedokáže pracujúcemu svalu priviesť viac krvi. Keď sa bolesť zintenzívni, pacient musí zastať. Po jednej, maximálne štyroch minútach, bolesť samovoľne ustúpi. Čím skôr ustúpi, tým je zúženie menšie. Čím dlhšie trvá, kým bolesť ustúpi, a čím kratšiu vzdialenosť chorý prejde, tým je ochorenie vážnejšie. Je to veľmi charakteristické, takže pri dobre vedenom rozhovore s pacientom sa toto dá diagnostikovať iba na základe anamnézy. Lekár – aj všeobecný, však pacienta môže diagnostikovať pomocou členkovo-ramenného indexu. Zmeria sa systolický krvný tlak nad členkom a na ramene. Index musí byť v prípade zdravých ľudí 1,0 alebo viac. To znamená, že tlak na dolnej končatine je vyšší ako na hornej. Súvisí to s fyzikálnymi mechanizmami a tým, že tepna na dolnej končatine je širšia. Keď index klesne pod 0,9 hovoríme o ischémii. Čím je index nižší, tým je nedokrvenie závažnejšie. Ak je index nižší ako 0,4, pacienti sú dosť výrazne ohrození amputáciou končatiny. Starší pacienti, napríklad s koxartrózou, nevládzu prejsť väčšie vzdialenosti, aby sa im objavila klaudikačná bolesť. Preto je vždy dôležité aj zmeranie indexu, rovnako aj odobratie anamnézy. Pri podozrení na ischémiu končatiny odosiela všeobecný praktický lekár pacienta k špecialistovi – angiológovi, ktorý doplní duplexné ultrazvukové vyšetrenie, ako aj ďalšie potrebné vyšetrenia.
V liečbe sa používa úprava životosprávy. Súčasťou je prestať fajčiť a začať chodiť pešo, ďalej lieky, ale aj radikálne postupy, ako sú angioplastika či by-passová operácia. Angioplastika znamená, že zúžené miesto pomocou katétra rozšírime, a aby nedošlo znova k zúženiu, dáme do tepny stent. Funguje to tak v srdcovom, ako aj v periférnom riečisku či v obličkových tepnách. Treba ešte podotknúť, že ateroskleróza je generalizované ochorenie. Nie je lokalizované na jednu tepnu, a je predpoklad, že ak je tepna zúžená v dolnej končatine, môžu byť zúžené aj krčné tepny, karotídy, čo môže viesť k cievnej mozgovej príhode. Ak k zúženiu dôjde v koronárnych tepnách, následkom je infarkt myokardu. Ak nájdeme zúženú cievu v dolnej končatine, musíme vyšetriť srdce a karotické riečisko. Kardiológ by okrem koronárnych ciev mal venovať pozornosť aj ostatným riečiskám. Zúženú cievu môžeme mať napríklad aj v bruchu, alebo v obličkách. Práve interná medicína by mala byť základom pre komplexný pohľad na pacienta. Celostný pohľad na pacienta je nesmierne dôležitý. Keď som nastúpila na kliniku, každému pacientovi, ktorého u nás hospitalizovali, sme vyšetrili všetko, čo sa len dalo. Dnes – je to samozrejme otázka peňazí – rýchlo vyriešime to, s čím prišiel. Potom sa stáva, že sa nám po mesiaci pacient vráti, lebo sme ho nevyšetrili komplexne. Interná medicína by sa mala v konečnom dôsledku vrátiť k tomu, čo už bolo preverené. Vyžaduje si to však viac peňazí v zdravotnom systéme, aj viac času na pacienta. Ale ani jedného, ani druhého v tejto uponáhľanej dobe niet. Kým to však nejakým spôsobom nezvrátime, medicínu nezlepšíme. Možno aj toto je dôvod, prečo mnohí pacienti prichádzajú neskoro, lebo sa liečia u „doktora Googla na internete“ alebo u rôznych, nie vždy vzdelaných ľudových liečiteľov. Naozaj sa stane, že pacient príde až s rozvinutým vredom predkolenia, lebo dovtedy sa „liečil“ všeličím, čo mu síce až tak nepomohlo, ale zato oddialilo diagnostiku a správnu liečbu.
(iba)