Pozitívne nastavenie. Rovnako ako v prípade ostatných chronických ochorení je to jeden z faktorov, ktorý dokáže zásadne ovplyvniť celú, aj tú najmodernejšiu liečbu psoriázy. Pozitívne nastavenie je aj poznávacím znamením služobne mladej lekárky z Centra pre biologickú liečbu psoriázy vo Fakultnej nemocnici Nitra. MUDr. Katarína Kovarčíková v rozhovore pre Bedeker zdravia rozpráva o najnovšej, veľmi špecifickej biologickej liečbe, ktorá je nádejou aj pre takých pacientov, ktorým doterajšia liečba zlyháva.
K medicíne ma priviedol záujem o chémiu. Už od základnej školy som sa zúčastňovala olympiád a rôznych súťaží. Na strednej škole som mala veľmi rada aj dejepis a rozhodovala som sa medzi právom a medicínou. Že chémia bola vlastne mojím koníčkom, mi pomohlo aj na prijímacích skúškach. Nechcela som sa však venovať iba nejakej vedeckej činnosti. Rada sa starám o ľudí, tak napokon zvíťazila medicína.
Pôvodne som sa chcela venovať gynekológii a uvažovala som aj nad chirurgickými odbormi, ale keď som sa po medicíne chcela zamestnať, ponúkli mi miesto na dermatovenerológii. Pôsobila tu vtedy pani primárka Vrtíková, ktorá vo Fakultnej nemocnici v Nitre vybudovala kožné oddelenie. Žiaľ, v roku 2011 ho zrušili. Vďaka pani primárke v roku 2006 vzniklo tiež Centrum biologickej liečby psoriázy. Pani primárka ma mnohému naučila a na oddelení som mala možnosť venovať sa napríklad aj excíziám znamienok, čo tak trocha napĺňalo môj záujem o chirurgiu. Pod jej vedením som sa predovšetkým začala zaoberať psoriázou. Pripravovala som pani primárke protokoly a ona ma zasa povzbudzovala v ďalšom vzdelávaní, poslala ma napríklad na krátku stáž do Nemecka. V roku 2012 som si urobila špecializačnú skúšku z dermatovenerológie a keď pani primárka Vrtíková odišla v roku 2014 do dôchodku, prebrala som centrum po nej.
V našom centre máme evidovaných a nastavených na biologickej liečbe 160 pacientov, venujem sa teda prednostne im. Riešime aj znamienka či akné, nastavujeme pacientov, ktorých k nám posielajú z regionálnych kožných ambulancií na fototerapiu, ale staráme sa predovšetkým o pacientov so psoriázou na biologickej liečbe. Liečime však aj atopikov a sú u nás dispenzarizovaní pacienti s ťažkými autoimunitnými kožnými ochoreniami, ktorí k nám pravidelne chodia na kontroly. Jedným za takých ochorení je aj hidradenitída, či pyoderma gangrenosum, veľmi nepríjemné ochorenia kože. Práve nedávno sme poslali pacienta na nastavenie biologickej liečby do Univerzitnej nemocnice v Martine, kde sa takýmto pacientom venuje profesor Juraj Péč. Keď ešte tu v nitrianskej nemocnici fungovalo kožné oddelenie – bolo pomerne veľké, malo tridsať lôžok, videli sme tu mnohé, aj veľmi závažné prípady. Ak som si nie istá s diagnózou, nemám problém poradiť sa s kolegami, alebo poslať pacienta na vyššie oddelenie. Pristupujem k medicíne s pokorou a myslím si, že je vždy dobré, ak si nie som v niečom stopercentne istá, spolupracovať s kolegami.
V súčasnosti sa o psoriáze nehovorí len ako o zápalovom, ale predovšetkým ako o multifaktorovom systémovom ochorení. Nie je to len ochorenie kože. Spája sa aj s mnohými ďalšími ochoreniami, napríklad so psoriatickou artritídou alebo aj so zápalovými ochoreniami čreva – teda s imunitne podmienenými ochoreniami. Genetika tu tiež zohráva svoju rolu. Uvádza sa, že 30 percent psoriatikov má pozitívnu rodinnú anamnézu. Veľká väčšina pacientov má tzv. psoriázu prvého typu. Psoriáza sa im objavila pred 40. rokom života, najčastejšie okolo dvadsiatky. Priebeh ich ochorenia je zvyčajne ťažký. Pri psoriáze druhého typu nie je priebeh ochorenia až taký ťažký, hoci aj tu existujú výnimky. Okrem genetickej predispozície sa na vzniku psoriatických ložísk podieľa imunitná reakcia. Antigén, ktorý ešte nie je úplne známy, môže ním byť baktériový, najčastejšie streptokokový proteín alebo iný autoantigén, sa viaže na antigén prezentujúce bunky, ktoré ho prezentujú T lymfocytom. V lymfatických uzlinách sa aktivujú T-lymfocyty. Aktivované T-lymfocyty proliferujú, teda bujnejú a menia sa na pamäťové T-bunky. Následne prechádzajú cievnym systémom do kože, kde sa stretávajú s pôvodným antigénom. Opätovná aktivácia vedie k vylučovaniu zápalových cytokínov s následným zvýšeným delením buniek a zápalovou reakciou vedúcou k vytvoreniu psoriatických ložísk. Zápalová reakcia teda nie je len na koži, ale aj v cievach, v celom systéme. Aj preto je nevyhnutné, aby sme sa na pacienta pozerali ako na celok, nielen na to, aké má prejavy na koži. Ak si aj človek nesie gény na psoriázu, ochorenie nemusí prepuknúť. Závisí to aj od vonkajších a vnútorných faktorov, a tých je veľmi veľa. Jedným z najčastejších vyvolávajúcich faktorov je streptokoková angína, ale negatívnu rolu zohrávajú aj fajčenie, alkoholizmus, stres, hormonálne vplyvy, lieky a iné celkové ochorenia.
Kedysi sa v kúpeľnej liečbe využívali decht a síra, ale zistilo sa, že síra má kumulatívne účinky a dlhodobo sa nemôže používať. Fototerapiu, liečbu svetlom, s úspechom využívame stále, problém však je, že pacienti si – aj z pracovných dôvodov, nevedia na takúto terapiu nájsť čas, ak musia dochádzať do nemocnice tri- či štyrikrát za týždeň. Je to výborná liečba. Samotný výskyt psoriázy poukazuje na to, akú úlohu hrá pri tomto ochorení dostatok slnečného svetla – v severných krajinách je počet pacientov so psoriázou vyšší ako v tých, kde majú dostatok slnečného svetla. Aj naši pacienti sa v lete majú z tohto dôvodu prirodzene lepšie, nemajú toľko šupín, zápalové ložiská na koži sa im zmiernia. V systémovej liečbe, v tzv. prvej línii liečby, sa využíva metotrexát, no pri stredne ťažkom a ťažkom priebehu ochorenia neúčinkuje vždy dostatočne. V liečbe sa využívajú aj retinoidy a cyklosporíny. Pravdou však je, že v porovnaní s minulosťou, keď bola k dispozícii len lokálna liečba, prinášajú najmodernejšie biologické lieky pacientom neporovnateľné benefity.
Stále platí, že pacienti so psoriázou musia najprv prejsť spomínanou prvou líniou systémovej liečby a až potom môžu dostať biologickú liečbu?
Je to presne tak. Ak sú pacienti nastavení na systémovú liečbu, a tá im prestane zaberať alebo nezaberie, poisťovne im môžu schváliť biologickú liečbu. Bez prvej línie liečby sa pacienti môžu dostať priamo k biologickej liečbe napríklad v prípade, ak majú ťažko kontrolovanú artériovú hypertenziou, a nemožno ich liečiť cyklosporínom, alebo ak majú vysoký cholesterol alebo zlé hepatálne testy a tiež ich nemožno liečiť retinoidmi. V niektorých štátoch Európskej únie je to tak, že pacienti môžu od začiatku dostať biologickú liečbu a nemusia prejsť najprv prvou líniou systémovej liečby. U nás to však zatiaľ takto nefunguje.
Pacientov k nám posielajú rajónni dermatovenerológovia. Stáva sa však, že k nám prídu aj takí, ktorí sú na lokálnej liečbe a pritom majú ťažké štádium choroby. Prečo je to tak, nikto nevie. Takíto pacienti, keď im poviem, že musia najprv prejsť systémovou líniou liečby, sú často veľmi sklamaní. Celý proces trvá niekedy aj rok. Najčastejšie k nám však prichádzajú takí, ktorým prestala účinkovať systémová liečba a my ich potom nastavujeme na biologickú liečbu. Alebo už takúto liečbu nemôžu užívať, napríklad cyklosporíny sa nemôžu užívať dlhodobo. Niekedy si nás pacienti vyhľadajú aj sami, na internete, prostredníctvom občianskych združení, ktoré sa venujú podpore pacientov so psoriázou.
Biologickú liečbu dostane pacient so stredne ťažkou a ťažkou formou psoriázy, ktorého PASI, čo je index závažnosti plochy psoriázy, je viac ako 12. Hodnotíme ním percentuálne rozsah postihnutia kože trupu, končatín a vlasovej pokožky. A v každej oblasti sa závažnosť odhaduje tromi klinickými prejavmi, kde hodnotíme erytém, teda začervenanie pokožky, hrúbku a olupovanie na ložiskách. Pacient tiež musí prejsť celkovou systémovou liečbou.
Biologickú liečbu nemôžu dosať onkologickí pacienti, ani dojčiace a tehotné ženy, ale ani s pacienti v posledných štádiách srdcovo-cievneho zlyhávania, či pri určitých neurologických ochoreniach a ani pacienti s akútnym infekčným ochorením. Pacienti po onkologickej liečbe, po piatich rokoch remisie, ak sa dlhodobo sledujú a neprišlo k recidíve ochorenia, môžu biologickú liečbu dostať.
Biologický liek sa vyrába zložitými biotechnologickými postupmi. Väčšinou ide o humánne, ľudské monoprotilátky. Sú to lieky, ktoré sa vyrábajú pomocou bioorganizmov, napríklad baktérií alebo v ovariálnych bunkách škrečka. Biologický liek dokáže cielene inhibovať, teda potláčať či blokovať cytokíny, ktoré v patogenéze psoriázy zohrávajú kľúčovú úlohu. Konkrétne ide napr. o interleukíny 12, 17 a 23, alebo tzv. TNF – tumor nekrotizujúci faktor. Sú to všetko látky, ktoré zápal v kožnej bunke zhoršujú. Biologický liek dokáže cielene blokovať jeho aktivitu a teda aj zápalovú reakciu, tým pádom sa koža nezapáli a nevytvorí sa v nej zápalové ložisko.
O biologických liekoch sa hovorí, že sú to lieky s vysokou účinnosťou a nízkym rizikom vedľajších účinkov. Navyše, stále prichádzajú na trh nové lieky, ktoré umožňujú minimalizovať nežiaduce
účinky liečby. Hovorí sa aj o novom lieku, ktorý budú mať pacienti k dispozícii od nového roku.
Biologická liečba funguje veľmi dobre a zaberá aj v najťažších prípadoch. Aj napriek tomu, že časť pacientov môže mať napríklad herpesy alebo kvasinky, infekty horných dýchacích ciest, sú to – oproti obrovskému benefitu, ktorý takáto liečba ponúka, zanedbateľné nepríjemnosti. Oproti systémovým liekom ako cyklosporíny či metotrexát majú biologiká menšie riziko nežiaducich účinkov. Začiatkom budúceho roka sa očakáva vstup nového lieky s účinnou látkou guselkumab. V patogenéze psoriázy, ako sme spomínali, zohráva kľúčovú úlohu interleukín 23. Práve nový liek je špecifikovaný na to, aby zablokoval tento konkrétny zápalový cytokín, ktorý spúšťa kaskádu zápalových reakcií. Doteraz sme mali lieky, ktoré blokovali interleukín 12,17 tento je však zameraný takto špecificky a štúdie preukázali, že pacienti liečení týmto liekom dosahujú výborné výsledky vo veľmi krátkom čase. Od tohto nového lieku očakávame, že pomôže aj pacientom na biologickej liečbe, ktorý na doterajšie lieky prestávajú reagovať.
Biologická liečba je doživotná. Je to bezpečná liečba, avšak má svoje riziká. Pacientov musíme dôsledne sledovať. Keď pacient príde k nám na kontrolu, vždy ho dôsledne vyšetrím, pýtam sa ho na akékoľvek aj najmenšie zdravotné ťažkosti, dôkladne ho prezriem a odkomunikujem s ním všetky jeho problémy, aj banálne. Pri podozrení, že niečo nie je v poriadku, ho posielam na sonografiu, robíme dôkladné krvné testy. Jednoducho, aj k tejto liečbe treba pristupovať s pokorou. Aj biologické lieky majú svoje obmedzenia, nesmieme nič zanedbať. V mojej praxi som sa stretla s troma pacientmi, ktorým sa počas liečby rozvinulo onkologické ochorenie. Všetci mali viac ako 60 rokov. Vďaka tomu, že ich dôkladne sledujeme, podarilo sa zachytiť ochorenie včas.
Každý pacient, pre ktorého žiadame preplatenie biologickej liečby, musí prejsť celým radom vyšetrení. Nesmie mať napríklad žiadne zápalové ložiská v zuboch, kontraindikáciou sú aj chronicky zapálené mandle. Pacientov posielame aj na sonografické vyšetrenie brucha, urológiu, gynekológiu, treba vylúčiť tiež latentnú tuberkulózu, urobiť kompletné krvné a sérologické vyšetrenia. Ak sa nájde zápalové ložisko, napríklad chronicky zapálené mandle, treba ich vybrať. No a ak pacienti neabsolvovali systémovú liečbu, musíme začať najprv s ňou. Žiadať o biologickú liečbu nie je jednoduchá záležitosť. Musíme dodržiavať presné protokoly, ktoré poisťovne schvaľujú. Problémy spôsobuje aj to, že raz sa lieky nakupujú centrálne, inokedy nie. Nestalo sa mi však, že by poisťovne biologickú liečbu neschválili.
Pacienti so psoriázou trpia navyše celou škálou ďalších ochorení, od reumatických až po srdcovo-cievne. Inými slovami, psoriáza nikdy nie je sama, spája sa s viacerými sprievodnými chorobami.
Je dokázané, že pacienti so psoriázou viac trpia onkologickými ochoreniami. Rovnako viac – v porovnaní s bežnou populáciou, majú aj zvýšené riziko diabetu, inzulínovej rezistencie či obezity, arteriálnej hypertenzie a metabolického syndrómu. Zohrávajú v tom rolu aj imunitné deje. Napríklad pri obezite v abdomnálnej oblasti, kedy sa tuk ukladá najmä medzi vnútornými orgánmi, je takéto tukové tkanivo hormonálne aktívne, produkuje zápalové cytokíny, ktoré môžu psoriázu zhoršovať. Je teda evidentné, že tu existuje určitý súvis. Uvádza sa napríklad, že medzi psoriatikmi je až 64 percent pacientov s abdominálnou obezitou, čo je omnoho viac ako v bežnej populácii. Podobne zvýšené riziko je aj v prípade nealkoholovej steatózy – stukovatenia pečene. Naši pacienti trpia častejšie aj zápalovými ochoreniami čreva, ako je Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Keďže ide o systémové ochorenie a zápal prebieha aj v cievach, majú pacienti so psoriázou aj vyššie riziko infarktu, trombózy a srdcového zlyhávania.
Asi polovica pacientov má postihnuté nechty a kĺby, čo ich obmedzuje aj pri bežných činnostiach.
Asi desatim až 30 percentám psoriatikov sa rozvinie aj psoriatická artritída. Je to individuálne, pacient s miernejšou formou psoriázy môže mať aj psoriatickú artritídu, a pacient s ťažkou psoriázou nemusí maž žiadne prejavy na kĺboch. Treba si to však všímať. Ak má totiž pacient postihnutie nechtov, opuchy drobných kĺbov rúk, rannú stuhnutosť daných kĺbov je pravdepodobné, že sa mu rozvinie aj psoriatická artritída. Ak mám podozrenie, posielam pacientov na reumatológiu. Môže sa napríklad stať, že pacient nespĺňa kritériá na biologickú liečbu psoriázy, ale spĺňa kritériá na takúto liečbu psoriatickej artritídy. Takáto liečba potom zaberie aj na kožné prejavy.
V praxi som len desať rokov, ale v medicíne ma veľa vecí dokáže prekvapiť. V každom medicínskom odbore sú ochorenia, ktoré dnes dokážeme dobre liečiť, hoci pred niekoľkými rokmi to ešte možné nebolo.
Mám dvojročnú dcérku a som veľmi rada, keď po práci môžeme ako rodina tráviť čas spoločne. Mám výborných rodičov aj svokrovcov, nemám problém s tým, aby mi dcérku postrážili a aby som si mohla ísť napríklad zacvičiť alebo v lete zahrať plážový volejbal a v zime si zalyžovať. Aj môj manžel sa vie o dcérku postarať, takže sa môžem vzdelávať a ísť napríklad niekam do zahraničia na kongres.
Mám šťastie, že mám veľkú rodinu a teším sa, že sme zdraví a môžeme robiť to, čo nás baví. Mám dobrých kolegov aj sestričku a teší ma, že môžem do práce chodiť s radosťou a že ma moja práca napĺňa. Niekedy sú aj zlé dni. Ale snažím sa nájsť vo všetkom nejaké pozitívum. Občas sa hnevám za volantom, ale to zvyčajne trvá len chvíľu. Nemám dôvod byť namosúrená. Ak máte dobré zázemie a okolo seba ľudí, ktorých máte radi a oni majú radi vás, nemáte prečo sa hnevať.
Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová
Foto Tomáš Kostka
Sú ochorenia, ktoré nezainteresovaný nespozoruje. Pri komunikácii s cudzím človekom neodhalíme, že trpí Crohnovou chorobou alebo má ischemi
Psoriatická artritída je kĺbový zápal, ktorý môže postihnúť pacientov s kožnou či nechtovou psoriázou. Ochorenie patrí do skupiny tzv.
