OSOBNOSŤ
Prvé úvahy o štúdiu medicíny sa objavili už v mojom detstve, keďže moja mama prekonala reumatickú horúčku s trvalým následkami na srdci. Lekári jej často hovorievali o nutnosti operácie a povolanie lekárky by mi zabezpečilo možnosť starostlivosti a zbavilo by ma pocitu bezmocnosti v boji o jej zdravie.
Aj keď sa humorne hovorí, že internista je ten, čo všetko vie, ale nič nevie urobiť, kým chirurg vie všetko urobiť, ale nič nevie a patológ je ten, čo vie všetko, ale až o deň neskôr. Som presvedčená, že interná medicína je kráľovnou, pretože zahrňuje v sebe celú škálu analytických a syntetických činností s možnosťou nájsť cestu k diagnóze bez zložitých technologických postupov, často už pri správne vedenom a analyzovanom rozhovore s pacientom. Skúsený lekár vie, že pacient mu diagnózu svojej choroby akoby priamo hovorí.
Samozrejme, že základným predpokladom takejto schopnosti je náročné, celoživotné štúdium. Veľmi dôležité je aj pracovisko, na ktorom mladý lekár po skončení lekárskej fakulty začína získavať prvé skúsenosti vo svojom povolaní. Ak má šťastie a dostane sa do rúk dobrého klinika a učiteľa, môže svoje schopnosti naplno rozvinúť. Mám pocit, že práve takéto šťastie som mala. Na začiatku som sa venovala širokej internej medicíne, bez osobitnej špecializácie. Neskôr som pokračovala v práci na metabolickej jednotke, kde som si čoraz viac uvedomovala, aké dôležité je správne indikovať rôzne kombinácie liekov, ako to ovplyvňuje ich vzájomný účinok a v neposlednom rade ako sa to môže prejaviť nielen zhoršovaním laboratórnych parametrov, ale predovšetkým stavu kriticky chorého pacienta. Práve v tomto období ma veľmi oslovila vtedy pomerne nová vedná disciplína, a to klinická farmakológia, ktorá sa na užívanie liekov pozerá s odhadom rizika a prínosu.
Nuž, v nemocniciach, kde pracujú lekári – klinickí farmakológovia, si bez nich nevedia svoju každodennú prácu ani predstaviť. Klinická farmakológia je totiž lekársky, klinický odbor, ktorý zasahuje prakticky do všetkých medicínskych odborov a ktorého primárnym cieľom je zabezpečenie racionálnej, účelnej farmakoterapie. Klinická farmakológia pomáha prenášať nové poznatky účinnej a bezpečnej farmakoterapie do širokej klinickej aj ambulantnej praxe. Sama v spolupráci s inými odbormi podstatne prispieva aj k ich vytváraniu. Jednou z jej silných domén je totiž metodológia klinického hodnotenia, čiže skúšania nových medicínskych produktov a liekov. Zároveň patrí klinická farmakológia medzi prvých desať medicínskych špecializácií oficiálne uznávaných v štátoch EÚ, a to už od roku 1988. Jej význam ako prvý v celom rozsahu pochopil akademik T. R. Niederland, ktorý je otcom zakladateľom klinickej farmakológie na Slovensku. V tomto roku si pripomíname už 41. výročie založenia klinickej farmakológie ako riadne uznaného medicínskeho odboru v systéme zdravotnej starostlivosti. To vo svojom čase predstavovalo veľmi významný odborný, aj politický počin. Ako sme už zdôraznili, hlavným cieľom klinickej farmakológie je, aby každý pacient dostal účinný a primerane bezpečný liek so zrozumiteľnou a presnou informáciou o jeho používaní, za rozumnú cenu. A to vtedy, keď ho naozaj potrebuje. Treba mať vždy na zreteli, že ak lekár podá pacientovi liek a nepozná jeho závažné vedľajšie účinky, porušuje jednu zo základných myšlienok Hippokratovej prísahy – Nihil nocere! Predovšetkým neškodiť! V budúcnosti, ak chceme predchádzať liekovým katastrofám, najmä tým v širokej medicínskej praxi, musíme vychovať dostatočný počet kvalitných odborníkov, ktorí by boli schopní tieto úlohy adekvátne zabezpečiť. Katastrofou pre pacienta totiž nie sú len nebezpečné či nepríjemné nežiaduce účinky, ale aj zlyhanie očakávaného priaznivého účinku lieku. Toho, ktorý mu mal prinavrátiť zdravie – alebo zachrániť život. Náš odbor však nezriedka môže práve tieto záhady okolo škodlivosti alebo neúčinnosti liečby daného pacienta pomôcť takpovediac rozmotať. Preto by bolo žiaduce, aby v každej väčšej nemocnici alebo poliklinike pracovala ambulancia klinickej farmakológie. V tých menších by mal byť klinický farmakológ k dispozícii aspoň na čiastočný úväzok.
Každý nový začiatok, aj opakovaný, býva zvyčajne ťažký. A temer každá nová vedná disciplína si boj s veternými mlynmi svojím spôsobom absolvuje. Ale zmysluplné ciele v medicíne či v zdravotníctve si asi nikdy nestanovujeme preto, že ich je ľahké dosiahnuť… Skôr určite preto, že sú pre ľudí, terajších aj budúcich pacientov, veľmi potrebné. Dokážeme tak lepšie obnoviť ich podlomené zdravie a neraz aj zachrániť ich ohrozený život. Jeden z hlavných problémov uplatnenia klinickej farmakológie vidím v prežitej, zastaranej organizácii zdravotníckej siete, kde tzv. minimálna sieť takmer nedovoľuje, aby si špecialisti-klinickí farmakológovia mohli otvoriť svoju odbornú ambulanciu a začali sa tejto problematike naplno venovať. Chýba zmysluplná objednávka zo strany štátu či zdravotných poisťovní a ďalších kľúčových hráčov v systéme nášho zdravotníctva, a to by napokon mohlo byť pre klinickú farmakológiu až likvidačné. Našťastie, na Slovensku máme okruh statočných odborníkov a podporovateľov, ktorí by také niečo nikdy nechceli dopustiť.
V súčasnosti pôsobíte ako primárka Oddelenia klinickej farmakológie v Nových Zámkoch. Pôsobíte tu už od začiatku vašej profesionálnej kariéry?
Oddelenie klinickej farmakológie som vo Fakultnej nemocnici v Nových Zámkoch vlastne zakladala. Od jeho založenia sme sa profilovali najmä na racionálnu antibiotickú liečbu, ktorú poskytujeme a pomáhame zabezpečovať pacientom hospitalizovaným na jednotlivých oddeleniach našej nemocnice. A tiež pacientom, ktorým sa venujeme v našej ambulancii. Hlavným dôvodom bola skutočnosť, že antibiotiká predstavujú skupinu v praxi veľmi často používaných liekov. Pritom ich preskripcia a aj skutočná opodstatnenosť použitia nie sú vždy správne. Uvádza sa, že 30 až 50 % podávaných antibiotík je nesprávne indikovaných. Práve nevhodné podávanie sa stáva hlavnou príčinou postupnej alebo aj skokovej straty účinnosti súčasných antibiotík. Vzniká a nebezpečne sa rozširuje rezistencia mikroorganizmov. To má pre pacientov potenciálne až fatálne dôsledky. A následne aj nemalý negatívny ekonomický dopad. Preto sa v našej nemocnici indikuje pacientom so závažnými infekciami, často vyvolanými polyrezistentnými kmeňmi, cielená antimikrobiálna liečba výhradne po našom farmakoterapeutickom konzíliu. Po zhodnotení klinického stavu pacienta a laboratórnych vyšetrení indikujeme potrebný liek v monoterapii alebo v synergickej kombinácii viacerých liekov. Samozrejme, s presne určenou dávkou a dávkovacím intervalom. Berieme do úvahy vek pacienta, jeho hmotnosť a tiež stav tzv. eliminačných orgánov, ako sú pečeň, obličky a iné. Taktiež, ak musíme podávať antibiotiká, ktoré by mohli poškodiť obličky alebo navodiť stratu sluchu, vykonávame vo farmakokinetickom laboratóriu nášho oddelenia meranie koncentrácií týchto liekov v krvi. Následne interpretujeme namerané hladiny a odporučíme potrebnú úpravy dávkovania liekov. Tak podstatným spôsobom prispievame k bezpečnosti danej liečby pre pacienta. Uvedomujeme si aj pravdivosť starého tvrdenia: Antibiotiká sú (takmer) zázračné lieky. Treba však s nimi racionálne nakladať – aby sme mali čím liečiť našich pacientov aj v budúcnosti…
Nie, našťastie som sa s tým ešte nestretla. Možno aj vďaka tomu, že k antibiotickej liečbe pristupujem celý život s veľkou vážnosťou a vždy sa snažím, aby sa liečba zvolila až po dôkladnom zhodnotení klinického stavu pacienta, laboratórnych vyšetrení a všetkých faktorov, ktoré v danom prípade prichádzajú do úvahy. Je totiž dôležité, aby sa antibiotiká správne zvolili – s ohľadom na danú chorobu a jej vyvolávateľa, aby sa správne dávkovali, aby sa v prípade nutnosti včas zvolila kombinovaná antibiotická liečba a tiež aby sa podávala presne tak dlho, ako ju pacient potrebuje. Taktiež musím upozorniť na nové antimikrobiálne látky, ktoré k nám už v súčasnosti prichádzajú. Treba zaistiť, aby sa zbytočne nepodávali hneď v prvej línii, ale aby sa pokiaľ možno ponechali ako rezervné a použili v prípadoch, keď si to ťažký zdravotný stav pacienta a daná mikrobiologická situácia budú vyžadovať.
Predovšetkým to, že užívajú výnimočné lieky, ktoré im pomôžu v boji s infekciami, ktoré práve prekonávajú. Sami by neraz infekciu bez účinných antibiotík nezdolali. Vždy im to musíme náležite vysvetliť a upozorniť ich, aké dôležité je antibiotikum presne, načas užívať. Prípadne s akými obmedzeniami, napríklad stravovacími, alebo inými ovplyvňujúcimi faktormi musia rátať. Aké by mohli byť nežiaduce účinky liečby a s ktorými z nich by sa mali ihneď obrátiť na lekára. Ako dlho budú musieť liečbu užívať. Ak sa pacientom všetko podrobne vysvetlí, a ak liečba podľa toho aj úspešne prebehne, bývajú pacienti s konečným výsledkom väčšinou veľmi spokojní, rovnako ako aj my lekári. Niekedy je však náročné pacientovi vysvetliť, že podanie antibiotika nie je na liečenie jeho choroby potrebné. Bolo by totiž neúčinné. A prinieslo by len prípadné nežiaduce účinky liečby. Čaká nás ešte veľa práce na poli zrozumiteľného informovania verejnosti, v oblasti bežnej zdravotníckej osvety. V tomto smere už máme niečo za sebou. Okrem priameho poskytovania špecializovanej zdravotnej starostlivosti dlhodobo spolupracujeme aj s organizáciami pacientov. Pred viac než desiatimi rokmi sa na Ústave farmakológie a klinickej farmakológie SZU začali osobitné kurzy „Pacient a liek“, ktoré pokračujú dodnes. Klinický farmakológ je tiež garantom vzdelávacieho projektu pre pacientov a širokú verejnosť „Lieky s rozumom“, ktorý iniciovala a vedie Asociácia na ochranu práv pacientov v Slovenskej republike.
Každá farmakoterapia je spojená aj s akceptáciou určitej miery prijateľného rizika. Každý liek môže byť potenciálne škodlivý. Miera rizika farmakoterapie však nikdy nemá prevýšiť riziká, ktoré by súviseli s neliečením choroby. Lekár-klinický farmakológ môže nastavením individuálneho dávkovania, vynechaním menej potrebných, nepotrebných alebo dokonca škodlivých liekov pre daného pacienta určiť špeciálny liečebný režim. Hovoríme mu individualizovaná alebo aj personalizovaná liečba. Ide takpovediac o liečbu „ušitú na mieru“. Niekedy ide o nastavenia idúce až do oblasti praktickej klinickej farmakogenetiky. Vie tiež odborne posúdiť, či a ktoré lieky, prípadne v akej dávke, môže užívať tehotná alebo dojčiaca žena, malé dieťa, novorodenec alebo starší človek. Klinický farmakológ vedie akoby neustály boj proti duplicitnej liečbe a neodôvodnenej liečbe väčším množstvom liekov súčasne – polypragmázii. Práca lekárov-klinických farmakológov môže podstatne prispieť k zabezpečeniu kvalitnej a bezpečnej liečby v danom zdravotníckom zariadení. Svojím odborným dohľadom, vyšetreniami, konzultáciami pre pacientov aj pre iných lekárov zabezpečujú v tejto náročnej a veľmi dynamickej oblasti vyššiu istotu poskytnutia adekvátnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých zúčastnených. Pre pacienta, istotu pre lekárov a istotu pre dané zdravotnícke zariadenie.
Niekedy mám pocit, akoby nám poslali zbierku pacientov, ktorým inde nepomohli. Alebo mi posielajú pacientov na vyšetrenie iní lekári – kolegyne a kolegovia. Samotní pacienti sa najčastejšie sťažujú na neúčinnosť doterajšej liečby svojich ťažkostí. Pokiaľ vidíme, že neboli dosiaľ dostatočne vyšetrení a diagnosticky doriešení, pokúšame sa pomôcť aj v tom. Najradšej v spolupráci s inými špecialistami a neraz aj z vlastnej iniciatívy a odbornosti. Ak má pacient správne stanovenú diagnózu, môžeme pre neho spoľahlivejšie naordinovať náležitú liečbu. Dnes však čoraz častejšie prichádzajú pacienti s príznakmi, ktoré sú veľmi všeobecné. Sú to rôzne stavy zvýšenej únavy, bolesti svalstva, kĺbov, brucha alebo aj všeobecne nedobrý pocit narušeného zdravia alebo fungovania niektorého orgánu či systému tela. Čiže pacienti s takzvanou nešpecifickou symptomatológiou, ktorá môže niekedy byť aj príznakom chronického infekčného ochorenia – napríklad boreliózy, chlamýdiovej alebo mykoplazmovej infekcie či rôznych zoonóz, čo sú infekcie zvierat prenosné na človeka. Situácie, keď poznáme vyvolávajúci agens choroby, sa zdajú byť vzhľadom na liečbu jednoduchšie. Ale nie je to tak. Stav je často komplikovaný rezistenciou na lieky, polymorbiditou, teda prítomnosťou viacerých ochorení súčasne, poruchou eliminačných orgánov. Všetko spolu je niekedy len ťažko zvládnuteľné. Predovšetkým pre pacienta – ale vždy aj pre nás…
Funkcie pečene a obličiek patria medzi základné faktory, ktoré limitujú farmakoterapiu. Väčšina liečiv a ich metabolitov sa totiž premieňa i vylučuje prostredníctvom pečene a obličiek. Hoci metabolicky aktívne voči liečivám sú svojím spôsobom všetky naše orgány a tkanivá. Samozrejme, v rozličnej miere a intenzite. To všetko ovplyvňujú a ďalej komplikujú aj mnohé ďalšie faktory na strane pacienta: vek, pohlavie, hmotnosť, stav imunitného systému, genetická výbava s vplyvom na osud liečiva v organizme (farmakokinetika), ako aj na jeho účinnosť a bezpečnosť (farmakodynamika). Zváženie týchto skutočností si vyžaduje príslušné penzum skúseností, ale aj dostupnosť primeraného technického vybavenia pracoviska, napríklad s možnosťou vyšetrenia aktuálnych koncentrácií liečiv, ktoré sa prednostne vylučujú obličkami alebo pečeňou, alebo ich určených metabolitov.
Aby boli k svojmu lekárovi úprimní. Priznali mu všetky svoje zdravotné ťažkosti, ale aj všetky reálne užívané lieky, vrátane voľnopredajných. Je to dôležité aj preto, aby pri ordinovaní farmakoterapie zameranej na aktuálne prítomnú chorobu neprišlo k poškodeniu pacienta v dôsledku možnej, potenciálne nebezpečnej liekovej interakcie.
Charakter práce lekára, etika jeho povolania, ho často stavajú do pozície vydierateľného človeka. Veľa závisí od kvality a úrovne organizácie zdravotníctva, od medziľudských vzťahov a konkrétnych pracovných podmienok, najmä dostupnosti a kvality potrebného vybavenia na pracovisku, a aj od úrovne odmeňovania za vykonanú prácu. Niekedy tiež od aspoň minimálneho spoločenského uznania vecí a skutkov, ktoré sa ani nijako nedajú zaplatiť. Koronavírusová pandémia priniesla ešte ďalšie, výrazné zhoršenie už doposiaľ existujúcich či doteraz skôr skrytých negatívnych javov. V súčasnosti prežívame v nemocničnej aj v ambulantnej praxi naozaj ťažké situácie. Navyše, ani v jednom prípade nemáme istotu, či na nás pri vyšetrení pacienta nečíha koronavírusová infekcia. Okrem toho sme tento rok, kvôli neustálemu pracovnému vyťaženiu, neabsolvovali ani potrebné dovolenky a iné zvyčajné aktivity, umožňujúce fyzické alebo psychické zotavenie. Súčasná situácia tiež vyžaduje mnoho „neviditeľnej“, ale reálnej práce navyše. Napriek tomu všetkému som sa naozaj veľmi snažila nájsť si čas pre rodinu, manžela a dve dcéry. Spoločne si vytvárame ozajstný domov, veľmi sa navzájom potrebujeme a podporujeme. Som im za to všetko veľmi vďačná. Radi sa všetci zdržiavame v prírode, ktorá nás nabíja pozitívnou energiou. Ako sa len dá, chodíme na turistiku, v lete veľa plávame a bicyklujeme, v zime lyžujeme.
Hnevá ma najmä neodborné a chaotické riadenie zdravotníctva, na všetkých stupňoch. Pre lekára je veľmi smutný nedostatok zdrojov na potrebnú diagnostiku a liečbu pacientov. Predovšetkým na život zachraňujúcu. Aj prehlbujúci sa nedostatok ľudských zdrojov. V dôsledku starnutia i odchádzania mladších kolegov a kolegýň do akoby prajnejšieho zahraničia. Najkrajšími momentmi sú slová vďaky a uznania od pacientov, ktorým som pomohla. Tie mi robia skutočne najväčšiu radosť.
Ivana Baranovičová
Foto: Jozef Pitoňák
Foto titulka: Shutterstock
Pozitívne nastavenie. Rovnako ako v prípade ostatných chronických ochorení je to jeden z faktorov, ktorý dokáže zásadne ovplyvniť celú, aj
OSOBNOSŤ Primár Neurochirurgickej kliniky v Ústrednej vojenskej nemocnice SNP v Ružomberku MUDr. Peter Durný, PhD. je špecialistom na menej
V našej redakcii sme privítali pána doktora Mateja Vozára, primára Oddelenia intervenčnej rádiológie Stredoslovenského ústavu srdcových a
Diabetologička doc. MUDr. Viera Doničová, PhD., MBA sa v Internej a diabetologickej ambulancii v Košiciach venuje liečbe diabetu a metabolick
„Ľudské telo je komponované na pohyb, ale my si ho odopierame,“ hovorí v súvislosti so zdravým životným štýlom o dôležitom faktore pre
„Interná medicína sa považuje za odbor, ktorý by mal ľudský organizmus a jeho poruchy obsiahnuť globálne ako celok,“ hovorí uznávaný
